На приеме у детского хирурга
Вряд ли кто-нибудь будет спорить с тем, что самое дорогое в жизни для нас — это наши дети. А самое страшное для родителей — когда с детьми что-то случается. И если речь заходит о необходимости оперировать ребенка, то волнениям, переживаниям, сомнениям, различным проявлениям стресса у родителей нет предела. В такой ситуации часто не только мамы и папы, но также бабушки и дедушки утрачивают самообладание, мечутся, не знают, что делать, обращаются не туда, куда нужно, и в результате часто теряют драгоценное время, что приводит к развитию осложнений изначально не такого уж тяжелого заболевания.
Подобное поведение в большинстве случаев связано с отсутствием представления о заболеваниях, которые могут возникнуть у ребенка. А ничто так не пугает, как неизвестное и непонятное. В этом, конечно, часто виноваты врачи, которые, к сожалению, не всегда имеют возможность доступно и ясно объяснить родителям, что же с ребенком происходит, и в чем будет заключаться операция. Отчасти это связано с занятостью врачей, отчасти с тем, что они не придают значения важности подробных разговоров с родителями, и, наконец, порой они разговаривают на специальном медицинском языке, понятном далеко не всем.
В течение длительного периода в прошлом существовало неверное представление о том, что «ребенок — это взрослый в миниатюре». Соответственно считалось, что если у ребенка возникает хирургическое заболевание, требующее оперативного лечения, то операцию прекрасно может сделать хирург, который оперирует взрослых людей. Сейчас уже никому не надо доказывать, что это не так. В нашей стране, как и во всем мире, более полувека тому назад детская (педиатрическая) хирургия выделилась в самостоятельную медицинскую специальность.
Ребенок — это не «взрослый в миниатюре». У детей в связи с их постоянным ростом и развитием все процессы в организме, все заболевания протекают не так, как у взрослых. Более того, в детском возрасте могут возникать болезни, которых не бывает у взрослых. И даже если заболевание у ребенка такое же, как у взрослого человека, лечение его часто существенно отличается от лечения, применяемого у взрослых пациентов. Вот почему необходимо, чтобы детей лечили детские, а не «взрослые» хирурги.
В настоящее время во всех крупных детских больницах есть отделения педиатрической хирургии. Такие отделения существуют также в специализированных стационарах: онкологических, кардиологических, нейрохирургических, урологических и т. д. В небольших городах в районных больницах не всегда есть отделения детской хирургии, но в этом случае кто-то из общих («взрослых») хирургов обычно проходит подготовку по детской хирургии, и именно этот врач лечит и оперирует детей с хирургическими заболеваниями.
Детских хирургов готовят практически во всех медицинских вузах страны, в высших учреждениях усовершенствования врачей. В каждом крупном городе существует Общество детских хирургов, на регулярно проводимых заседаниях, которого врачи обсуждают все наиболее актуальные и сложные проблемы педиатрической хирургии. Детские хирурги нашей страны постоянно и очень широко контактируют с медиками всего мира, представляя успехи нашей специальности и активно «вбирая в себя» все хорошее, что сделано и достигнуто в детской хирургии в мире.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Методы обследования
Само слово «хирург» означает «рукодействие» (греч. cheirurgia, от cheir — рука и ergon — работа, действие), поэтому неудивительно распространенное представление о том, что единственный метод лечения, используемый хирургами, — это операция. Однако операция — это всего лишь часть, разумеется, обычно главная, деятельности врача-хирурга. Прежде чем оперировать любого пациента, его надо обследовать. Кроме того, в настоящее время медицинские технологии сделали огромный скачок в своем развитии, и есть операции, которые делаются без скальпеля, и хирургические заболевания, которые лечатся без оперативного вмешательства.
Какие же основные методы обследования и лечения используются сейчас в детской хирургии?
Любой первый контакт детского хирурга с маленьким пациентом и его родителями начинается со сбора анамнеза (греч. anamnesis — воспоминание), когда врач расспрашивает самого ребенка (если он достаточно большой по возрасту и может внятно отвечать на вопросы) и родителей (или других сопровождающих лиц) о том, как началось заболевание, какие были его признаки (симптомы), как болезнь развивалась. Нередко родители не понимают важности такого расспроса для постановки правильного Диагноза и торопят врача, советуя ему скорее приступить к лечению ребенка, особенно если ребенок при этом беспокоится от болей или каких-то других причин. Однако иногда только правильно собранный анамнез позволяет поставить верный диагноз. Поэтому очень важно, чтобы ребенок и родители как можно точнее рассказали все о болезни, четко и подробно отвечая на вопросы врача. Не надо удивляться, если детский хирург будет выяснять историю не только болезни, но и жизни, то есть расспрашивать о самом раннем детстве, включая период новорожденности. Это связано с тем, что некоторые заболевания могут быть врожденными либо их причина кроется в раннем детстве. Поэтому все выясняемые врачом при сборе анамнеза сведения имеют большое значение для постановки правильного диагноза.
После сбора анамнеза врач приступает к физикальному обследованию ребенка, или, проще говоря, к осмотру. Не надо при этом удивляться, если, например, при болях в животе врач начнет осмотр с горла, языка и т. д., особенно у маленьких детей. Нередко у ребенка болезнь проявляется симптомами, которые локализуются совсем не там, где расположен «больной» орган.
Почти в 2/3 случаев только тщательный расспрос-сбор анамнеза и осмотр позволяют точно поставить диагноз. Однако в 1/3 случаев требуются дополнительные методы обследования. Так, при подозрении на острый аппендицит врач обязательно должен провести пальцевое исследование прямой кишки, при этом в некоторых случаях ребенку необходимо очистить кишечник с помощью клизмы. При многих заболеваниях требуется лабораторное обследование, чаще всего это анализы крови, мочи, кала. В некоторых более сложных случаях необходимо применить лучевые методы обследования, к которым относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Широко применяется в настоящее время эндоскопическое обследование желудка, двенадцатиперстной кишки — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и толстой кишки — фиброколоноскопия (ФКС). В редких случаях приходится применять более сложные специальные методы исследования.
Хотелось бы подчеркнуть, что только врач может определить, какие же (кроме сбора анамнеза и физикального обследования, обязательного абсолютно при любых заболеваниях) дополнительные методы обследования следует применить у каждого отдельного пациента, или решить, что в проведении дополнительного обследования нет необходимости. В наше время, когда очень широко распространяются книги и популярные брошюры, к сожалению, не всегда высокого качества, родители пытаются советовать врачам, а иногда даже настаивать на проведении того или иного метода обследования и лечения, при этом особенно часто «требуют» УЗИ или ФГДС. Однако следует помнить, что для проведения абсолютно любого исследования должны быть веские основания или, как их называют врачи, — показания.
Когда маленький пациент полностью обследован и в результате поставлен точный диагноз хирургического заболевания, это еще совсем не означает, что ребенка сразу же будут оперировать. Во-первых, некоторые заболевания требуют хирургического лечения только в определенном возрасте. Во-вторых, в ряде случаев целесообразно сначала провести не хирургическое, а так называемое консервативное лечение и только после этого оперировать ребенка. И, наконец, при некоторых заболеваниях (например, аппендицит, осложненный перитонитом), абсолютно необходимо провести особую предоперационную подготовку, как правило, занимающую несколько часов. Это значительно облегчает как проведение самой операции, так и течение послеоперационного периода.
Методы хирургического лечения
Что касается методов хирургического лечения, то в настоящее время их арсенал не ограничивается традиционными, или «открытыми», операциями, которые подразумевают разрез и «открытый» доступ к больному органу. В последние годы начинают широко входить в практику, в том числе и в детской хирургии, эндоскопические операции. Суть их заключается в том, что хирург делает не обычный разрез в традиционном понимании этого слова, а очень маленькие разрезы (почти «проколы») брюшной (лапароскопия) или грудной (торакоскопия) стенки. Через эти небольшие проколы в брюшную или грудную полость хирург вводит инструменты, снабженные особой волоконной оптикой. Этими инструментами врач производит операцию, весь ход которой в значительно увеличенном виде отражается на экране телевизора, что позволяет хирургу строго контролировать производимые действия. Эндоскопический метод применяется не только при операциях в брюшной или грудной полости, но также и при необходимости вмешательства на суставах (артроскопия). После эндоскопических операций рубцы практически незаметны, поэтому многие родители просят сделать операцию именно этим методом. Однако не все заболевания можно оперировать эндоскопически. Более того, некоторые операции даже нельзя производить этим методом. Важно также понимать, что эндоскопические вмешательства, выгодные с косметической точки зрения, требуют, как правило, больше времени, чем традиционные открытые операции. Поэтому, если ребенку предстоит небольшая по времени и объему операция, то иногда лучше произвести ее традиционным открытым методом. В настоящее время в детской хирургии применяют более качественные и усовершенствованные инструменты, аппаратуру и высококачественный шовный материал — особые тонкие нитки, атравматическиё иглы. Все это позволяет и при открытых операциях накладывать практически незаметные косметические швы.
В любом случае не родители, а хирург определяет, каким методом лучше сделать операцию ребенку. Разумеется, родители вправе спросить и получить объяснение, почему хирург выбрал именно этот, а не другой метод лечения.
Некоторые оперативные вмешательства производятся в настоящее время с помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), или фиброколоноскопии (ФКС). Так, если раньше при необходимости остановки кровотечения из варикозных узлов желудка (пищеводно-желудочное кровотечение) приходилось вскрывать брюшную полость, то сейчас перевязать кровоточащие узлы можно с помощью фиброскопа, введенного в желудок.
Существуют и другие современные методы лечения хирургических заболеваний «без скальпеля», но в детской хирургии они пока не нашли широкого применения, поэтому мы не будем на них останавливаться.
ЖАЛОБЫ, С КОТОРЫМИ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ К ДЕТСКОМУ ХИРУРГУ
Какие же жалобы обычно возникают при острых хирургических заболеваниях?
Боли в животе
Болями в животе начинаются многие, в том числе и нехирургические, болезни. В то же время это основной симптом таких «серьезных» хирургических заболеваний, как аппендицит, кишечная непроходимость, поэтому при возникновении у ребенка болей в животе, особенно если они не сопровождаются никакими другими симптомами, необходимо обращаться, прежде всего к хирургу. Важно, чтобы родители отметили, а потом подробно описали врачу, насколько это возможно, характер болей (ноющие, колющие, схваткообразные, приступообразные), их интенсивность (сильные, умеренные, незначительные), продолжительность (постоянные или периодические, и если периодические, сколько времени длятся и какие между приступами болей «спокойные» промежутки). Для врача очень важно знать о поведении ребенка во время болей: старается лежать неподвижно, «не находит себе места», принимает какую-либо определенную позу. Все эти сведения о болях в животе могут очень помочь в диагностике заболевания. Если, несмотря на боли в животе, самочувствие ребенка не меняется, а состояние не ухудшается, можно обратиться к хирургу в поликлинику. Если же боли в животе сопровождаются повышением температуры, ухудшением состояния, рвотой, вялостью ребенка, необходимо вызывать «скорую помощь». Ни в коем случае при болях в животе не следует давать обезболивающие средства (таблетки, сиропы), поскольку это может изменить проявления заболевания и в дальнейшем затруднить и отсрочить постановку правильного диагноза.
Рвота
Рвота — довольно грозный симптом, тем более, если она повторялась несколько раз. Особенно тревожно, когда заболевание начинается с рвоты, а в рвотных массах есть примесь желчи, «зелени» или, еще хуже, — крови. При возникновении у ребенка рвоты не следует пытаться его кормить — это может только усилить рвоту. Сочетание рвоты с болями в животе и отсутствием стула говорит о кишечной непроходимости и требует срочной госпитализации ребенка в стационар, где есть детское хирургическое отделение. Необходимо очень срочно везти ребенка в больницу при возникновении рвоты с примесью «свежей» (красной, алой) крови или в виде «кофейной гущи». Этот симптом характерен для так называемой портальной гипертензии, при которой развивается варикозное расширение вен пищевода и желудка, и из этих (варикозных) вен возникает кровотечение, порой чрезвычайно сильное. В таких случаях требуется очень быстрая (экстренная) и квалифицированная помощь. До приезда «скорой помощи» нужно придать ребенку возвышенное положение («подсадить» его в кровати), повернув при этом голову на бок, чтобы во время рвоты рвотные массы не попали в дыхательные пути, и положить пузырь со льдом на живот выше пупка.
Запоры
У очень многих детей и взрослых отмечается нерегулярное опорожнение кишечника. Иногда это происходит один раз в 2-3 дня, однако это еще нельзя назвать запорами. Желательно, чтобы кишечник опорожнялся не только регулярно раз в сутки, но еще и примерно в одно и то же время (утром или вечером). Если этого не происходит, то надо предпринимать специальные меры, в частности, стараться давать ребенку больше фруктов и овощей, что помогает добиться регулярного опорожнения кишечника. О запорах можно говорить в тех случаях, когда нерегулярное опорожнение кишечника сочетается с болезненностью акта дефекации, при этом каловые массы очень плотные. Если у ребенка имеются подобные симптомы, необходимо обращаться, кроме педиатра и гастроэнтеролога, к хирургу, поскольку запоры являются основным симптомом некоторых «хирургических» заболеваний толстой кишки и, в редких случаях, таких серьезных, как болезнь Гиршпрунга.
Припухлость, покраснение, нарушение функций в любой области тела
Припухлость, покраснение, нарушение функций (то есть затруднение или даже отсутствие движений) в любой области головы, туловища, конечностей (в сочетании или по отдельности) являются признаками воспаления мягких тканей, а иногда и расположенных здесь костей. Многие гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей можно лечить в поликлинике, то есть амбулаторно, но в любом случае вначале следует обратиться к детскому хирургу.
В некоторых ситуациях дети должны лечиться только в стационаре:
• при сочетании вышеперечисленных местных симптомов с общими проявлениями заболевания (повышение температуры, беспокойство, тошнота, рвота, вялость, бледность и т. д.);
• новорожденные дети с любыми, даже единичными проявлениями гнойно-воспалительных заболеваний;
• при локализации гнойно-воспалительных заболеваний у детей любого возраста на лице, наружных половых органах, в промежности, в области суставов;
• при отсутствии эффекта от проводимого амбулаторного лечения, когда происходит увеличение местного очага и сохраняются или нарастают общие симптомы заболевания;
• при сочетании местных симптомов в области голени, бедра, предплечья, плеча (проекция длинных трубчатых костей) с повышением температуры.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой, или рвотой «кофейной гущей» (см. выше), или выделением крови из прямой кишки. Кровь из прямой кишки может выделяться неизмененной, малоизмененной или в виде черного дегтеобразного стула. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Множество хирургических заболеваний проявляется этим симптомом: от банальных трещин заднего прохода до кишечной непроходимости и портальной гипертензии. Если не считать выделения прожилок крови в конце акта дефекации при спастических запорах, что характерно для трещин заднего прохода, то во всех остальных случаях желудочно-кишечное кровотечение — грозный симптом, требующий немедленной госпитализации ребенка.
Материал подготовил врач высшей категории Щеглов А.А.
