Контроль артериального давления в остром периоде инсульта

Инсульт – одна из наиболее актуальных медико-соци­альных проблем [1, 2]. Еже­годно в России происходит более 450 000 новых случаев инсульта [3]. Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (на­ряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболевания­ми), но и часто является причиной инвалидизации больных. Более 80% лиц трудоспособного возрас­та, перенесших инсульт, являются инвалидами.
Более чем у 50% выживших боль­ных не происходит восстановле­ния бытовой независимости [2, 3]. На сегодняшний день в много­численных исследованиях четко доказано, что артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор ри­ска инсульта, который носит мо­дифицируемый характер [2]. Эпи­демиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давле­ния (ДАД) на 5 мм рт. ст. со сниже­нием систолического артериаль­ного давления (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска ин­сульта на 33%, а более значитель­ное снижение уровня АД (напри­мер, снижение ДАД на 10 мм рт. ст., а САД на 18–19 мм рт. ст.) сопрово­ждается снижением риска инсуль­та более чем на 50% [4, 5]. Эти дан­ные подтверждаются результатами рандомизированных исследова­ний гипотензивных средств, сог­ласно которым снижение ДАД на 5–6 мм рт. ст. приводит к уменьше­нию риска инсульта на 42%. Дан­ные исследования PROGRESS по­казывают, что снижение АД на 9/4 мм рт. ст. у лиц, уже перенесших инсульт, приводит к уменьшению риска повторного инсульта на 28% [6]. Таким образом, важность кор­рекции АГ для первичной и вто­ричной профилактики инсульта не вызывает сомнений. Тем не ме­нее оптимальная коррекция повы­шенного АД в острой фазе инсуль­та остается предметом дискуссий.

Почему повышается АД в острой фазе инсульта?
В первые часы после инсульта, как ишемического, так и геморра­гического, повышенное АД (САД>140 мм рт. ст.) отмечается не менее чем у 80% пациентов [5, 6]. В обыденном сознании глубоко уко­ренились представления, согласно которым повышенное АД, регист­рируемое у больного с инсультом, и является его причиной. Именно поэтому повышенное АД для мно­гих медицинских работников, оказывающих неотложную по­мощь пациенту с инсультом, по словам одного из ведущих амери­канских специалистов в области лечения инсульта Л.Каплана, часто становится чем-то вроде «красной тряпки» для быка, и они, движимые самыми лучшими побуждениями, немедленно и бездумно приступа­ют к его снижению [7].

Дело, однако, обстоит сложнее. Повышенное АД, очень часто реги­стрируемое в первые часы после инсульта, правильнее считать не причиной инсульта, а скорее его закономерным следствием. Более того, повышенное АД можно рас­сматривать как компенсаторную реакцию и важный дополнитель­ный симптом, подкрепляющий ди­агноз инсульта. Отсутствие повы­шения АД или слишком низкое (по отношению к привычному уров­ню) АД в первые часы развития неврологического дефицита долж­но вызывать сомнение в диагнозе инсульта. Если же клиническая кар­тина инсульта несомненна, то сле­дует всегда искать возможную при­чину снижения АД. Она может за­ключаться в обширности или ство­ловой локализации инсульта, нали­чии сердечной недостаточности, ишемии миокарда или нарушения сердечного ритма, тромбоэмбо­лии легочной артерии, гиповолемии, сепсисе и др. [8, 9]. Неудиви­тельно, что низкое АД у больного с инсультом, как это будет показано далее, является неблагоприятным прогностическим признаком [5].

Но, безусловно, объяснений тре­бует и закономерное повышение АД в первые часы после инсульта. Конечно, у многих больных (при­мерно в 50% случаев) повышение АД может быть следствием плохо­го контроля ранее имевшейся АГ, но АД повышается и у тех пациен­тов, у которых повышенное АД ра­нее никогда не отмечалось, и даже у тех, кому была свойственна тен­денция к пониженному АД [9]. Су­ществует несколько возможных объяснений повышения АД. Во-первых, повышение системного АД можно рассматривать как не­специфическую реакцию на по­вреждение мозга. Во-вторых, важ­ную роль, по-видимому, играет рефлекс Кушинга (благодаря кото­рому АД повышается вследствие повышения внутричерепного дав­ления, например вследствие отека мозга). В-третьих, можно полагать, что повышение АД может возни­кать как реакция на закупорку ар­терии. Эту гипотезу доказывают данные исследования динамики АД при внутриартериальном тромболизе, согласно которым при успешной реканализации ар­терии происходит быстрое сни­жение САД, тогда как при неэффе­ктивной реканализации АД дли­тельное время остается повышен­ным [10]. Наконец, повышению АД могут также способствовать стресс, связанный как с самим за­болеванием, так и с госпитализа­цией, повышенное высвобожде­ние катехоламинов и кортизола, поражение ствола и гипоталамуса, боль, задержка мочи [7].
АД, поднявшееся в первые часы после инсульта, обычно имеет тен­денцию к спонтанной нормализа­ции в первые часы или дни после инсульта. Скорость снижения АД зависит от причины его повыше­ния; если повышение АД вызывает­ся стрессом при госпитализации, болью или затруднением мочеис­пускания, то оно снижается быст­ро в случае устранения его кон­кретной причины. Повышение АД вызванное рефлексом Кушинга и отеком мозга, будет снижаться более медленно - в течение нескольких дней. Как минимум у трети пациентов АД остается повышенным к концу 1-й недели после инсульта [11].

Клиническая значимость гипертензивной реакции в острой фазе инсульта

Теоретически повышение АД в условиях ишемии или повышенного внутричерепного давления может способствовать улучшению перфузии мозга. В экс­перименте доказано, что при повышении АД улучша­ется коллатеральный кровоток, повышается уровень оксигенации и поглощения кислорода как в цент­ральной зоне ишемии, так и в области ишемической полутени (пенумбры) [12]. С этой точки зрения по­вышение АД в остром периоде инсульта можно до определенной степени считать компенсаторной ре­акцией, позволяющей улучшить перфузию в ишемизированном регионе мозга и ограничить объем его повреждения [13, 14].
С другой стороны, исследования показывают, что повышенное АД в первые дни инсульта является не­зависимым предиктором его неблагоприятного ис­хода, повышенной смертности и инвалидизации [5]. Прямые риски повышения АД связаны с опасностью нарастания отека мозга и, следовательно, дополни­тельного ухудшения перфузии мозга, развития ост­рой гипертонической энцефалопатии, повторением инсульта. Хотя на экспериментальной модели ин­сульта было показано, что повышенное АД увеличи­вает риск геморрагической трансформации ин­фаркта мозга, в условиях клиники это, как правило, наблюдается лишь при проведении тромболиза (хо­тя и в этом случае геморрагическая трансформация далеко не всегда сопровождалась клинически значи­мым ухудшением состояния или ухудшением про­гноза) [15]. Следует заметить, что во многих исследо­ваниях не удалось выявить статистически достовер­ной связи между инициальным повышением АД и исходом инсульта [5].
Так является ли повышенное в первые часы после инсульта АД клинически полезным или клинически вредным феноменом? Противоречивость приведен­ных выше данных снимается концепцией U-образной зависимости между уровнем АД в первые сутки после инсульта и его исходом, которая подтвержда­ется данными целого ряда исследований [5, 9]. Со­гласно этой концепции как слишком высокое, так и слишком низкое АД связано с неблагоприятным ис­ходом инсульта и ранним ухудшением неврологиче­ского статуса. Однако какой уровень АД в острой фа­зе инсульта следует считать оптимальным, остается неясным. По-видимому, в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения грань между уме­ренным («полезным») повышением АД, поддержива­ющим мозговую перфузию, и более высоким («вред­ным») повышением АД, которое усиливает отек моз­га и тем самым ухудшает перфузию, достаточно тон­ка и может быть не универсальной, а индивидуаль­ной.
Согласно результатам International Stroke Trial, включавшем 17 398 пациентов, из которых у 54% САД в первые 48 ч после инсульта было выше 160 мм рт. ст., оптимальным в среднем оказался уровень САД 150 мм рт. ст., при этом снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 17,9%, а повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. – к по­вышению смертности на 3,8% [5]. В другом исследовании оптималь­ным был уровень САД 180 мм рт. ст. [9]. Следует заметить, что в боль­шинстве исследований более важ­ное прогностическое значение имеет уровень САД. Это объясни­мо, если учесть высокую долю по­жилых людей среди пациентов с инсультом (у которых гипертензия часто протекает при низком уровне ДАД).

Установление клинической зна­чимости повышения АД затрудня­ется тем обстоятельством, что бо­лее важное значение могут иметь не столько абсолютные цифры АД, сколько относительное повыше­ние (по сравнению с привычным уровнем). Наконец, немаловажное значение имеет и динамика сни­жения АД. Проведенное нами на­блюдение за 100 больными с ишемическим инсультом в каротидной системе показало, что с функ­циональным исходом инсульта че­рез 6 мес лучше коррелируют не показатели АД в момент госпита­лизации (в первые сутки после ин­сульта), а уровень САД к концу 1-й недели. В некоторых других иссле­дованиях также выявлена корреля­ция между замедленной нормали­зацией АД и неблагоприятным ис­ходом инсульта, оцениваемым че­рез 1 и 3 мес [9].

Таким образом, грань между «по­лезным» и «вредным» повышением АД может меняться во времени. И если в первые часы инсульта (осо­бенно ишемического) мозг может быть более чувствительным к па­дению АД, то со временем увели­чивается его чувствительность к повышенному АД, и, соответствен­но, умеренно повышенное АД из возможного «друга» может превра­щаться в несомненного «врага». Наконец, следует заметить, что причинно-следственные взаимо­связи повышения АД и неблаго­приятного исхода инсульта не мо­гут считаться окончательно уста­новленными. Более высокие циф­ры АД в первые часы инсульта и последующая его замедленная нормализация могут быть не столько причиной более тяжелого повреждения мозга, сколько его следствием. Установить истинные причинно-следственные отноше­ния между повышенным АД и по­вреждением мозга могут помочь не обсервационные исследования, а оценка влияния гипотензивной терапии в первые дни инсульта на его исход.

Следует ли проводить экстренное снижение АД в острой фазе ишемического инсульта?

Вопрос о том, следует ли снижать повышенное АД в острой фазе ин­сульта, остается дискуссионным. Опубликованные на данный мо­мент исследования, оценивавшие эффективность гипотензивной терапии, не дают окончательного ответа на этот вопрос [5, 16]. Об­щепринятым является мнение о том, что к вопросу снижения АД в первые сутки после инсульта сле­дует подходить с осторожностью и индивидуально, однако степень осторожности четко не определе­на [4, 7, 17]. Почему необходима осторожность в снижении АД, по­чему не следует стремиться к его быстрой нормализации?

Выше уже подчеркивался ком­пенсаторный характер умеренно­го повышения АД в первые часы после инсульта, которое позволяет поддерживать перфузию мозга. Следует учитывать еще один важ­ный фактор - возникающее при инсульте расстройство ауторегуляции мозгового кровообращения и крайняя степень вазодилатации вследствие локального ацидоза. В результате перфузионное давле­ние в мозге попадает в непосред­ственную зависимость от систем­ного АД. Снижение повышенного АД в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипоперфузии мозга и расширения объема повреждения мозга прежде всего за счет зоны «ишемической полу­тени». Более того, показано, что нарушение ауторегуляции мозго­вого кровообращения носит гло­бальный характер и не ограничи­вается зоной фокальной ишемии (выявляясь, например, с контралатеральной пораженному полуша­рию стороны), поэтому в результа­те снижения АД могут пострадать ранее не поврежденные участки мозга. Опасность особенно велика у пациентов с длительно сущест­вовавшей высокой АГ, выражен­ным диффузным поражением сис­темы мелких мозговых артерий, стенозами магистральных мозго­вых артерий, а также при гемодинамическом типе инсульта. На фо не снижения системного АД кро­воток дистальнее стенозированного участка сосуда может крити­чески падать, более того, сниже­ние АД в этом случае может спо­собствовать росту пристеночного тромба. Неслучайно в литературе неоднократно описаны случаи на­растания неврологического дефи­цита на фоне резкого снижения АД в остром периоде инсульта [5, 7, 18, 19].
С другой стороны, снижение рез­ко повышенного АД может сни­жать смертность, уменьшать риск отека мозга и геморрагической трансформации мозга при обшир­ном инфаркте мозга, а также сни­жать вероятность осложнений, связанных с сопутствующей пато­логией (например, ишемией мио­карда). Подтверждают ли это по­ложение данные исследований? Экспериментальные данные пока­зывают, что снижение АД может приводить к уменьшению разме­ров инфаркта мозга [13]. В сравни­тельно небольшом исследовании ACCESS, включавшем 339 больных с АД, превышающим 200/110 мм рт. ст., оценивавшем эффект анта­гониста ангиотензиновых рецеп­торов кандесартана, было показа­но, что на фоне приема препарата отмечается почти 50% снижение смертности и кардиоваскулярных осложнений (препарат назначали в первые 72 ч после инсульта). Од­нако между группами, получавши­ми в течение 7 дней плацебо и кандесартан, не было различия в уров­не АД, поэтому достигнутое улуч­шение скорее можно объяснить не снижением АД, а предполагаемым класс-специфическим гистопротекторным потенциалом средств, действующих на ангиотензино-вую систему). К тому же улучшение исхода в данном исследовании до­стигалось скорее за счет снижения риска кардиоваскулярных ослож­нений, а не за счет улучшения вос­становления неврологических функций [9].
С другой стороны, ретроспектив­ный анализ исследования тканево­го активатора плазминогена NINDS показал, что в группе паци­ентов, которым вводили плацебо, не было различия в исходе между теми, кому проводили или не про­водили гипотензивную терапию [5]. Не было получено положитель­ного влияния снижения АД на ис­ход инсульта и в некоторых других исследованиях. Более того, в исследовании INWEST, оценивавшем эффект антагониста кальция нимодипина, было показано, что ис­ход инсульта ухудшался, если на фоне применения препарата про­исходило снижение уровня ДАД (примерно у 60% участников ДАД<60 мм рт. ст., что не могло не сказаться на исходе). Безусловно, данные этих исследований трудно сопоставить из-за различий в ха­рактеристиках пациентов и преж­де всего из-за неодинакового ис­ходного уровня АД [20]. Неудиви­тельно, что в недавнем Кохрановском обзоре, который был осно­ван на анализе 12 исследований, включавших в общей сложности 1153 больных, показано, что на на­стоящий момент нет объективных данных, которые бы позволили оценить влияние коррекции АД в острой фазе инсульта на его исход [16].

Практически важными являются недавно опубликованные резуль­таты исследования TICA, прове­денного группой цереброваскулярных заболеваний Испанского неврологического общества, кото­рые основаны на анализе данных более 1000 госпитализированных больных [18]. Прежде всего было подтверждена U-образная зависи­мость между уровнем АД при по­ступлении и исходом инсульта че­рез 3 мес: прогностически небла­гоприятным было САД>181 мм рт. ст. и <136 мм рт. ст. С лучшим про­гнозом связано умеренное сниже­ние САД на 10–27 мм рт. ст. в пер­вые 8 ч (спонтанное или под влия­нием гипотензивных средств). Ес­ли уровень САД в первые 8 ч сни­жался на более значительную ве­личину (как правило, вследствие гипотензивной терапии), то риск неблагоприятного исхода возрас­тал почти в 10 раз. Более того, ока­залось, что критическим факто­ром, влияющим на зависимость между уровнем АД и исходом ин­сульта является возраст. Умерен­ное снижение САД оказывало бла­гоприятное влияние главным об­разом у лиц до 76 лет (включитель­но), в более старшем возрасте по­ложительный эффект уже не про­слеживался. А у лиц в возрасте старше 80 лет при снижении САД более чем на 27 мм рт. ст. риск не­благоприятного исхода возрастал более чем в 20 раз. Наконец, авто­ры показали, что неблагоприят­ный исход отмечается почти у по­ловины пациентов с невысоким САД при поступлении (<166 мм рт. ст.), которым тем не менее на эта­пе оказания экстренной помощи вводились гипотензивные средст­ва, имела, и лишь у 10% больных, которым гипотензивная терапия проводилась при уровне САД вы­ше 166 мм рт. ст. [18]. В ближайшем будущем ожидаются результаты целого ряда исследований, при­званных прояснить многие вопро­сы, связанные с оптимальным кон­тролем АД в остром периоде ин­сульта. Это относится к исследова­нию эффективности оксида азота (ENOS), кандесартана (SCAST), ис­следованию COSSACS, оцениваю­щему целесообразность продол­жения или временного приоста­новления гипотензивной терапии после инсульта, и т.д.
Согласно существующим реко­мендациям, основанным скорее на экспертном суждении и теоре­тических допущениях, чем на дан­ных контролируемых исследова­ний и принципах доказательной медицины, во-первых, пероральные гипотензивные средства, ко­торые ранее принимал больной, следует отменить (см. далее), во-вторых, АД в первые сутки ишемического инсульта следует снижать только при резком повышении АД. При этом пороговые цифры, тре­бующие снижения АД, колеблются в разных рекомендациях от 180 до 220 мм рт. ст. (САД) и от 100 до 120 мм рт. ст. (ДАД) [5, 19]. В частности, согласно недавно опубликован­ным рекомендациям Европейской организации инсульта (European Stroke Organization – ESO) экс­тренное снижение АД следует про­водить только в том случае, если при повторном измерении САД превышает 220 мм рт. ст., а ДАД – 120 мм рт. ст. Исключение состав­ляют пациенты, которым плани­руется проведение тромболиза. У этой категории больных АД долж­но быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом су­тки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. [17].
Дополнительными показаниями к экстренному снижению АД мо­гут быть острая сердечная недос­таточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4, 8, 17]. В любом случае практически консенсусным является правило, согласно которому АД в первые су­тки после инсульта следует сни­жать не более чем на 15%, что поз­воляет избежать существенного снижения мозговой перфузии [6, 8]. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертен-зии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). Некоторые авторы пред­лагают считать указанные уровни АД целевыми у больных в острой фазе инсульта [18, 19]. Учитывая результаты исследования TICA, ре­шая вопрос о необходимости сни­жения АД у пожилых лиц, следует соблюдать крайнюю осторож­ность [18]. В любом случае приме­нение гипотензивных средств в острой фазе инсульта сопровож­дается тщательным мониторин­гом уровня АД и состояния невро­логических функций, который должен в зависимости от тяжести состояния проводиться каждые 10–30 мин. Следует также обра­тить внимание на важность устра­нения факторов, которые способ­ны спровоцировать подъем АД, на­пример необходимость купирова­ния возбуждения, боли, контроля за мочеиспусканием. Это иногда позволяет избежать экстренного применения гипотензивных средств.
Важное значение имеет правиль­ный выбор гипотензивных средств. Идеальное средство долж­но удовлетворять многим требова­ниям: быстро и эффективно дей­ствовать, легко титроваться, не до­пускать слишком резкого падения АД и оказывать относительно кратковременный эффект, чтобы при излишне резком снижении АД и прекращении введения препара­та не было длительного последей­ствия. Практически консенсусным является мнение о необходимости исключить нифедипин, применяе­мый сублингвально, из числа средств, которые можно исполь­зовать для экстренного снижения АД, по крайней мере у больных с инсультом (в связи с риском рез­кого падения АД и снижения моз­говой перфузии) [6].
В большинстве развитых евро­пейских стран для снижения АД чаще всего прибегают к внутри­венному введению урапидила (см. далее), агониста центральных a2-адренорецепторов клонидина или β-блокатора лабеталола, а при их неэффективности – к внутривен мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 17,9%, а повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. – к по­вышению смертности на 3,8% [5]. В другом исследовании оптималь­ным был уровень САД 180 мм рт. ст. [9]. Следует заметить, что в боль­шинстве исследований более важ­ное прогностическое значение имеет уровень САД. Это объясни­мо, если учесть высокую долю по­жилых людей среди пациентов с инсультом (у которых гипертензия часто протекает при низком уровне ДАД).

Установление клинической зна­чимости повышения АД затрудня­ется тем обстоятельством, что бо­лее важное значение могут иметь не столько абсолютные цифры АД, сколько относительное повыше­ние (по сравнению с привычным уровнем). Наконец, немаловажное значение имеет и динамика сни­жения АД. Проведенное нами на­блюдение за 100 больными с ишемическим инсультом в каротидной системе показало, что с функ­циональным исходом инсульта че­рез 6 мес лучше коррелируют не показатели АД в момент госпита­лизации (в первые сутки после ин­сульта), а уровень САД к концу 1-й недели. В некоторых других иссле­дованиях также выявлена корреля­ция между замедленной нормали­зацией АД и неблагоприятным ис­ходом инсульта, оцениваемым че­рез 1 и 3 мес [9].
Таким образом, грань между «по­лезным» и «вредным» повышением АД может меняться во времени. И если в первые часы инсульта (осо­бенно ишемического) мозг может быть более чувствительным к па­дению АД, то со временем увели­чивается его чувствительность к повышенному АД, и, соответствен­но, умеренно повышенное АД из возможного «друга» может превра­щаться в несомненного «врага». Наконец, следует заметить, что причинно-следственные взаимо­связи повышения АД и неблаго­приятного исхода инсульта не мо­гут считаться окончательно уста­новленными. Более высокие циф­ры АД в первые часы инсульта и последующая его замедленная нормализация могут быть не столько причиной более тяжелого повреждения мозга, сколько его следствием. Установить истинные причинно-следственные отноше­ния между повышенным АД и по­вреждением мозга могут помочь не обсервационные исследования, а оценка влияния гипотензивной терапии в первые дни инсульта на его исход.

Следует ли проводить экстренное снижение АД в острой фазе ишемического инсульта?
Вопрос о том, следует ли снижать повышенное АД в острой фазе ин­сульта, остается дискуссионным. Опубликованные на данный мо­мент исследования, оценивавшие эффективность гипотензивной терапии, не дают окончательного ответа на этот вопрос [5, 16]. Об­щепринятым является мнение о том, что к вопросу снижения АД в первые сутки после инсульта сле­дует подходить с осторожностью и индивидуально, однако степень осторожности четко не определе­на [4, 7, 17]. Почему необходима осторожность в снижении АД, по­чему не следует стремиться к его быстрой нормализации?
Выше уже подчеркивался ком­пенсаторный характер умеренно­го повышения АД в первые часы после инсульта, которое позволяет поддерживать перфузию мозга. Следует учитывать еще один важ­ный фактор - возникающее при инсульте расстройство ауторегуляции мозгового кровообращения и крайняя степень вазодилатации вследствие локального ацидоза. В результате перфузионное давле­ние в мозге попадает в непосред­ственную зависимость от систем­ного АД. Снижение повышенного АД в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипоперфузии мозга и расширения объема повреждения мозга прежде всего за счет зоны «ишемической полу­тени». Более того, показано, что нарушение ауторегуляции мозго­вого кровообращения носит гло­бальный характер и не ограничи­вается зоной фокальной ишемии (выявляясь, например, с контралатеральной пораженному полуша­рию стороны), поэтому в результа­те снижения АД могут пострадать ранее не поврежденные участки мозга. Опасность особенно велика у пациентов с длительно сущест­вовавшей высокой АГ, выражен­ным диффузным поражением сис­темы мелких мозговых артерий, стенозами магистральных мозго­вых артерий, а также при гемодинамическом типе инсульта. На фо не снижения системного АД кро­воток дистальнее стенозированного участка сосуда может крити­чески падать, более того, сниже­ние АД в этом случае может спо­собствовать росту пристеночного тромба. Неслучайно в литературе неоднократно описаны случаи на­растания неврологического дефи­цита на фоне резкого снижения АД в остром периоде инсульта [5, 7, 18, 19].
С другой стороны, снижение рез­ко повышенного АД может сни­жать смертность, уменьшать риск отека мозга и геморрагической трансформации мозга при обшир­ном инфаркте мозга, а также сни­жать вероятность осложнений, связанных с сопутствующей пато­логией (например, ишемией мио­карда). Подтверждают ли это по­ложение данные исследований? Экспериментальные данные пока­зывают, что снижение АД может приводить к уменьшению разме­ров инфаркта мозга [13]. В сравни­тельно небольшом исследовании ACCESS, включавшем 339 больных с АД, превышающим 200/110 мм рт. ст., оценивавшем эффект анта­гониста ангиотензиновых рецеп­торов кандесартана, было показа­но, что на фоне приема препарата отмечается почти 50% снижение смертности и кардиоваскулярных осложнений (препарат назначали в первые 72 ч после инсульта). Од­нако между группами, получавши­ми в течение 7 дней плацебо и кандесартан, не было различия в уров­не АД, поэтому достигнутое улуч­шение скорее можно объяснить не снижением АД, а предполагаемым класс-специфическим гистопротекторным потенциалом средств, действующих на ангиотензино-вую систему). К тому же улучшение исхода в данном исследовании до­стигалось скорее за счет снижения риска кардиоваскулярных ослож­нений, а не за счет улучшения вос­становления неврологических функций [9].
С другой стороны, ретроспектив­ный анализ исследования тканево­го активатора плазминогена NINDS показал, что в группе паци­ентов, которым вводили плацебо, не было различия в исходе между теми, кому проводили или не про­водили гипотензивную терапию [5]. Не было получено положитель­ного влияния снижения АД на ис­ход инсульта и в некоторых других исследованиях. Более того, в ис следовании INWEST, оценивавшем эффект антагониста кальция нимодипина, было показано, что ис­ход инсульта ухудшался, если на фоне применения препарата про­исходило снижение уровня ДАД (примерно у 60% участников ДАД<60 мм рт. ст., что не могло не сказаться на исходе). Безусловно, данные этих исследований трудно сопоставить из-за различий в ха­рактеристиках пациентов и преж­де всего из-за неодинакового ис­ходного уровня АД [20]. Неудиви­тельно, что в недавнем Кохрановском обзоре, который был осно­ван на анализе 12 исследований, включавших в общей сложности 1153 больных, показано, что на на­стоящий момент нет объективных данных, которые бы позволили оценить влияние коррекции АД в острой фазе инсульта на его исход [16].

Практически важными являются недавно опубликованные резуль­таты исследования TICA, прове­денного группой цереброваскулярных заболеваний Испанского неврологического общества, кото­рые основаны на анализе данных более 1000 госпитализированных больных [18]. Прежде всего было подтверждена U-образная зависи­мость между уровнем АД при по­ступлении и исходом инсульта че­рез 3 мес: прогностически небла­гоприятным было САД>181 мм рт. ст. и <136 мм рт. ст. С лучшим про­гнозом связано умеренное сниже­ние САД на 10–27 мм рт. ст. в пер­вые 8 ч (спонтанное или под влия­нием гипотензивных средств). Ес­ли уровень САД в первые 8 ч сни­жался на более значительную ве­личину (как правило, вследствие гипотензивной терапии), то риск неблагоприятного исхода возрас­тал почти в 10 раз. Более того, ока­залось, что критическим факто­ром, влияющим на зависимость между уровнем АД и исходом ин­сульта является возраст. Умерен­ное снижение САД оказывало бла­гоприятное влияние главным об­разом у лиц до 76 лет (включитель­но), в более старшем возрасте по­ложительный эффект уже не про­слеживался. А у лиц в возрасте старше 80 лет при снижении САД более чем на 27 мм рт. ст. риск не­благоприятного исхода возрастал более чем в 20 раз. Наконец, авто­ры показали, что неблагоприят­ный исход отмечается почти у по­ловины пациентов с невысоким САД при поступлении (<166 мм рт. ст.), которым тем не менее на эта­пе оказания экстренной помощи вводились гипотензивные средст­ва, имела, и лишь у 10% больных, которым гипотензивная терапия проводилась при уровне САД вы­ше 166 мм рт. ст. [18]. В ближайшем будущем ожидаются результаты целого ряда исследований, при­званных прояснить многие вопро­сы, связанные с оптимальным кон­тролем АД в остром периоде ин­сульта. Это относится к исследова­нию эффективности оксида азота (ENOS), кандесартана (SCAST), ис­следованию COSSACS, оцениваю­щему целесообразность продол­жения или временного приоста­новления гипотензивной терапии после инсульта, и т.д.

Согласно существующим реко­мендациям, основанным скорее на экспертном суждении и теоре­тических допущениях, чем на дан­ных контролируемых исследова­ний и принципах доказательной медицины, во-первых, пероральные гипотензивные средства, ко­торые ранее принимал больной, следует отменить (см. далее), во-вторых, АД в первые сутки ишемического инсульта следует снижать только при резком повышении АД. При этом пороговые цифры, тре­бующие снижения АД, колеблются в разных рекомендациях от 180 до 220 мм рт. ст. (САД) и от 100 до 120 мм рт. ст. (ДАД) [5, 19]. В частности, согласно недавно опубликован­ным рекомендациям Европейской организации инсульта (European Stroke Organization – ESO) экс­тренное снижение АД следует про­водить только в том случае, если при повторном измерении САД превышает 220 мм рт. ст., а ДАД – 120 мм рт. ст. Исключение состав­ляют пациенты, которым плани­руется проведение тромболиза. У этой категории больных АД долж­но быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом су­тки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. [17].

Дополнительными показаниями к экстренному снижению АД мо­гут быть острая сердечная недос­таточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4, 8, 17]. В любом случае практически консенсусным является правило, согласно которому АД в первые су­тки после инсульта следует сни­жать не более чем на 15%, что поз­воляет избежать существенного снижения мозговой перфузии [6, 8]. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). Некоторые авторы пред­лагают считать указанные уровни АД целевыми у больных в острой фазе инсульта [18, 19]. Учитывая результаты исследования TICA, ре­шая вопрос о необходимости сни­жения АД у пожилых лиц, следует соблюдать крайнюю осторож­ность [18]. В любом случае приме­нение гипотензивных средств в острой фазе инсульта сопровож­дается тщательным мониторин­гом уровня АД и состояния невро­логических функций, который должен в зависимости от тяжести состояния проводиться каждые 10–30 мин. Следует также обра­тить внимание на важность устра­нения факторов, которые способ­ны спровоцировать подъем АД, на­пример необходимость купирова­ния возбуждения, боли, контроля за мочеиспусканием. Это иногда позволяет избежать экстренного применения гипотензивных средств.

Важное значение имеет правиль­ный выбор гипотензивных средств. Идеальное средство долж­но удовлетворять многим требова­ниям: быстро и эффективно дей­ствовать, легко титроваться, не до­пускать слишком резкого падения АД и оказывать относительно кратковременный эффект, чтобы при излишне резком снижении АД и прекращении введения препара­та не было длительного последей­ствия. Практически консенсусным является мнение о необходимости исключить нифедипин, применяе­мый сублингвально, из числа средств, которые можно исполь­зовать для экстренного снижения АД, по крайней мере у больных с инсультом (в связи с риском рез­кого падения АД и снижения моз­говой перфузии) [6].
В большинстве развитых евро­пейских стран для снижения АД чаще всего прибегают к внутри­венному введению урапидила (см. далее), агониста центральных a2-адренорецепторов клонидина или β-блокатора лабеталола, а при их неэффективности – к внутривенной инфузии периферического вазодилататора нитропруссида [5, 17]. Допускается также прием под язык ингибитора ангиотензин-превращающего  фермента
(ИАПФ) каптоприла. В нашей стране для снижения АД продол­жают широко применять дибазол и сернокислую магнезию, с одной стороны, эти препараты не вызо­вут резкого «обрушения» АД, с дру­гой - они не обеспечивают гаран­тированного гипотензивного эф­фекта в тех случаях, когда действи­тельно необходимо снижение АД, что ведет к потере времени и мо­жет иметь критическое значение.

Следует ли повышать АД в острой фазе ишемического инсульта?

Контроль АД в острой фазе ин­сульта подразумевает и необходи­мость его повышения, если АД ока­зывается излишне низким, что, как уже упоминалось, также служит фактором неблагоприятного ис­хода инсульта. Прежде всего необ­ходим поиск возможной причины падения АД (исключение инфарк­та миокарда, расслаивающей анев­ризмы аорты, тромбоэмболии ле­гочной артерии и т.д.). Если подоб­ной конкретной причины устано­вить не удается, то для повышения АД прибегают к инфузии кристаллоидных растворов и низкомоле­кулярных декстранов, которую при необходимости можно допол­нить и нотропными средствами (при низком сердечном выбросе) и вазотониками (например, допамином) [8].

В последние годы предложена методика индуцированной (упра­вляемой) гипертензии, предусмат­ривающая активное повышение АД (на 10-20%) в первые часы ишемического инсульта, однако в небольших клинических испыта­ниях, проведенных на данный мо­мент, не удалось продемонстриро­вать доказательного улучшения исхода инсульта. Возможно, что достигаемое при повышении АД увеличение перфузии уравнове­шивается повышенным риском отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта. На се­годняшний день индуцированная гипертензия остается экспери­ментальным методом лечения [6, 9].

Особенности ведения пациентов с внутримозговым кровоизлиянием
При внутримозговом кровоизли­янии снижение АД проводится бо­лее агрессивно, поскольку это поз­воляет ограничить рост гематомы и, возможно, отека мозга. Но при этом следует учитывать угрозу снижения перфузии и нарастания ишемии парагематомных тканей.