Остеопороз

Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Актуальность

ОП широко распространен, особенно среди женщин старших возрастных групп. Его выявляют у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины старше 50 лет. Клиническая и социальная значимость ОП определяется переломами костей скелета, наиболее типичными из которых являются переломы дистального отдела лучевой кости, позвонков и проксимального отдела бедренной кости. По данным рабочей группы ВОЗ, в целом риск переломов в течение жизни у женщины европеоидной расы составляет около 15%. Эпидемиологические исследования, проведенные в 12 крупных городах России, показали, что переломы шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет являются серьезной проблемой российского здравоохранения [Л.И.Беневоленская, 2003]. Так, перелом проксимального бедра случается у 1-2 чел из 1000 жителей Екатеринбурга 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще — у каждой сотой женщины и у трех мужчин из 1000 той же возрастной группы. Распространенность переломов позвонков по данным одномоментного популяционного исследования в Екатеринбурге составляет у женщин 6,9%, у мужчин — 7,2%.
У нас, в Республике Казахстан, женщин в возрасте старше 50 лет насчитывается примерно 1 700 000 человек, в том числе в г. Алматы — 175 000.

Казахстанская Ассоциация врачей по остеопорозу начала изучение распространенности ОП среди постменопаузальных женщин в г. Алматы. Предварительные данные показали, что 35% женщин страдает ОП различной степени выраженности, а 60% — остеопенией. Таким образом, более 60 тысяч жительниц нашего города подвержены риску остеопоротических переломов.

Классификация остеопороза

Первичный остеопороз:

1. Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2. Сенильный остеопороз (II тип)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз

Вторичный остеопороз:
Заболевания эндокринной системы:

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

Ревматические заболевания:

1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирущюий спондилоартрит

Заболевания органов пищеварения:

1. Состояние после резекции желудка
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени

Заболевания почек:

1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

Заболевания крови:

1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

Другие заболевания и состояния:

1. Иммобилизация
2. Овариэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

Генетические нарушения:

1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез)
4. Гомоцистинурия и лизинурия

Медикаменты:

1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Иммунодепрессанты
4. Агонисты гонадотопин-рилизинг гормона
5. Антациды, содержащие алюминий
6. Тиреоидные гормоны

Клиника остеопороза

Следует отметить, что сам по себе ОП бессимптомен. ОП можно заподозрить при наличии переломов костей при низком уровне травмы в анамнезе и выявлении клинических симптомов переломов позвонков.

Боль в спине — частый симптом у лиц старших возрастных групп, но связать ее с ОП можно только при наличии остеопоротических переломов позвонков.

Заподозрить переломы позвонков можно, если у пациента имеются следующие признаки:

• острая боль в спине или изменение характера хронической боли
• снижение роста на 2 см и более за 1 — 3 года наблюдения или на 4 см и более в
• сравнении с ростом в 25 лет
• усиление грудного кифоза
• появление расстояния между затылком и стеной при измерении роста, когда пациент стоит, касаясь стены пятками, ягодицами и спиной, а голова устанавливается так, что нижний край глазницы и верхний край козелка ушной раковины находятся в одной горизонтальной плоскости
• расстояние между реберными дугами и гребнями подвздошных костей менее ширины двух пальцев

Факторы риска ОП и ассоциированных с ним переломов

Инструментальная диагностика остеопороза

В настоящее время стандартным методом диагностики ОП является денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей).

Показаниями для проведения денситометрии являются:

• женщины в возрасте 65 лет и старше
• женщины в фазе постменопаузы в возрасте до 65 лет с факторами риска
• мужчины в возрасте 70 лет и старше
• взрослые с переломами в анамнезе
• взрослые с заболеванием или состоянием, ассоциирующимся с низкой костной массой или костными потерями
• взрослые, принимающие лекарственные препараты, ассоциирующиеся с низкой костной массой или костными потерями
• любой человек, рассматривающий вопрос о фармакологической терапии ОП
• любой человек, получающий терапию по поводу ОП, для мониторинга эффекта лечения
• любой человек, планирующий терапию, которая может привести к костным потерям

В современной клинической практике индивидуальная минеральная плотность кости (МПК) сравнивается с референсной базой данных. Наиболее приемлемым способом оценки МПК является оценка с использованием Т- и Z- критериев.

Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя лиц аналогичного возраста.

Определение ОП разработано ВОЗ для женщин в постменопаузе и основано на определении МПК по Т-критерию:

• нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия до −1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы
• остеопения — показатели Т-критерия от −1 до −2,5 стандартного отклонения
• остеопороз — показатели Т-критерия −2,5 стандартного отклонения и ниже
• тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия −2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов

Лечение остеопороза

После того, как диагноз ОП уточнен, необходимо назначить лечение, которое складывается из немедикаментозных методов профилактики и медикаментозных методов лечения ОП.

Немедикаментозные способы являются обязательной составной частью стратегии профилактики и лечения больных ОП. Они включают:

• модификацию образа жизни (устранение факторов риска, правильное питание с достаточным поступлением кальция и белка, достаточная двигательная активность)
• профилактику падений
• выработку стереотипа движений
• физические упражнения
• по показаниям — ортопедические приспособления

Для обучения пациентов с ОП немедикаментозным способам лечения, повышения информированности о заболевании и приверженности лечению целесообразно проводить школы здоровья, которые могут быть организованы в поликлинике или офисе врача общей практики.

Препараты кальция и витамина D

Для профилактики и лечения ОП необходимо достаточное потребление кальция и витамина D. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь вызывает усиление костного обмена. Доказана роль витамина D в снижении риска переломов шейки бедра и внепозвоночных переломов.

Помимо этого витамин D, воздействуя на мышечную ткань и нервно-мышечную проводимость, снижает риск падений. Однако положительные эффекты витамина D реализуются только при соблюдении нескольких условий. Во-первых, ежедневная доза витамина D должна быть не менее 800 МЕ (в среднем 800 — 1000 МЕ). Во-вторых, необходимо адекватное поступление кальция (1000 — 1200 мг). В-третьих, прием кальция и витамина D должен быть регулярным.

Патогенетическая терапия

Однако терапия только препаратами кальция и витамина D для лечения ОП малоэффективна. При установленном диагнозе ОП необходимы препараты патогенетического действия.

Все препараты патогенетического действия можно разделить на три группы:

1. Препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены.
2. Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста.
3. Средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань: соли стронция, витамин D и его активные метаболиты.

Наибольшей доказательной базой среди антирезорбтивных средств обладают бисфосфонаты, которые на сегодняшний день рассматриваются как препараты первой линии в лечении ОП. Их широкое применение в предыдущие годы ограничивалось высокой стоимостью и большой частотой эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Появление новой формы алендроната 70 мг (Фосамакс) для приёма один раз в неделю и ибандроната 150 мг (Бонвива) один раз в месяц позволило значительно улучшить переносимость и безопасность бисфосфонатов, а также повысить приверженность пациентов к лечению.

Следует также отметить доказанный эффект алендроната при стероидном ОП и ОП у мужчин. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната — золендроновой кислоты (Акласта), внутривенная инфузия которой с частотой всего 1 раз в год в дозе 5 мг снижает риск переломов позвонков и шейки бедра при постменопаузальном ОП.

При выраженном болевом синдроме у пациентов с ОП, осложнённом переломами позвонков, препаратом выбора является кальцитонин лосося. Очень важным аспектом применения спрея кальцитонина является его достаточно быстрый обезболивающий эффект, опосредованный через ряд центральных и периферических механизмов. В настоящее время кальцитонин лосося рассматривается как препарат второй линии при лечении постменопаузального ОП и препарат выбора у больных, имеющих острый или хронический болевой синдром при переломах позвонков.

Единственным остеотропным препаратом, имеющим два механизма действия — стимулирование формирования костной ткани и подавление ее резорбции — является стронция ранелат (Бивалос). Анализ результатов пятилетних исследований показал высокую эффективность стронция ранелата в снижении риска позвоночных и внепозвоночных переломов, включая перелом шейки бедра, при ежедневном приеме препарата в дозе 2,0 г.

Учитывая выше изложенные особенности действия препаратов патогенетического действия, профилактику и лечение конкретного больного необходимо проводить, ориентируясь на клиническую ситуацию.

Принципы выбора средств в профилактике и лечении остеопороза

Контроль эффективности терапии

Важным условием эффективности терапии ОП является хорошая приверженность лечению, включая длительный и регулярный прием препаратов в течение нескольких лет. Пациенту с диагностированным ОП показано наблюдение с повторным проведением денситометрии 1 раз в год.

При этом динамика оценивается следующим образом:

• положительная динамика устанавливается при выявлении прироста МПК более чем на 2-3% за год при отсутствии новых переломов
• стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется прирост МПК или ее снижение (±2%)
• прогрессирование ОП (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на 3% за год

Оценка динамики течения ОП имеет значение как для принятия решения о дальнейшей терапии, так и для заключений при направлении на экспертизу трудоспособности.

В заключение следует отметить, что ОП не является неизлечимым заболеванием, и грамотное ведение пациента врачом наряду с усилиями и стараниями самого больного приводят к положительным результатам и снижению риска переломов.

Токарев Александр Геннадьевич, врач-остеолог

При перепечатке активная ссылка на Doctor.kz обязательна