Применение Актовегина на разных этапах лечения больных с ишемическим инсультом

Лечение больных с инсультом на разных этапах этого раз­вернутого во времени про­цесса является одной из актуальных проблем ангионеврологии. Особую значимость для качества жизни как больных, так и их близких приобре­тает степень восстановления нару­шенных функций головного мозга. База для оптимального восстанов­ления закладывается уже на ранних этапах лечения инсульта и продол­жается в постинсультном периоде, в котором большая роль отводится сдерживанию прогрессирования цереброваскулярного заболевания.

Для выбора адекватной медика­ментозной терапии необходимо учитывать патофизиологические процессы и в острейшей фазе ин­сульта, и в постинсультном периоде.
В настоящее время достаточно из­вестной является схема патологиче­ских реакций, отражающая ишеми-ческий каскад при развитии инсуль­та [1, 2]. Снижение мозгового крово­тока, которое облигатно сочетается с гипоксией, приводит к развитию энергетического дефицита и окси-дантного стресса. Эти патофизио­логические механизмы иницииру­ют глутаматную «эксайтотоксич-ность», внутриклеточное накопле­ние ионов кальция и в конечном итоге приводят к гибели клеток (не­кроз, апоптоз).
При нарушении перфузии проис­ходит истощение запасов АТФ, что приводит к нарушению функции ка­лий-натриевых каналов мембран нейронов и глиальных клеток и раз­витию цитотоксического отека. В зависимости от продолжительно­сти ишемии нарушения окисли­тельного фосфорилирования в ми­тохондриях, приводящие к энерге­тическому голоду, могут быть как обратимыми, так и необратимыми, что отражается на степени восста­новления функций. Одним из пре­дикторов выживания ткани в облас­ти ишемической полутени является величина соотношения лактат/пи-руват [3]. Известно, что указанные соотношения зависят от пропор­ции анаэробного и аэробного окис­ления и, следовательно, от степени гипоксии.
Одним из основных механизмов повреждения клеток при ишемии мозга является оксидантный стресс (ОС), представляющий собой уни­версальный патологический про­цесс. Развитие ОС возможно в усло­виях как недостаточности, так и из­быточности кислорода, так как ише­мия оказывает повреждающее воз­действие на антиоксидантную сис­тему, приводя к патологическому пути утилизации кислорода - обра­зованию его активных форм в ре­зультате развития цитотоксической (биоэнергетической) гипоксии [4]. ОС развивается уже в первые часы ишемии, а реперфузия (спонтанная или индуцированная) приводит к повторной волне ОС [1, 5, 6]. При ге­моррагическом инсульте ОС может инициироваться образовавшимися из крови катионами железа [6]. Сле­дует отметить, что высвободившие­ся свободные радикалы оказывают непосредственное действие на тка­ни мозга и запускают процессы бу­дущих повреждений клеточных мембран, приводя к митохондри-альной дисфункции [2]. В связи с этим важнейшее значение в рези­стентности нервной ткани играет состояние биоэнергетики митохон­дрий.
В постинсультном периоде ряд индуцированных в острой фазе процессов сохраняют свою значи­мость, к ним присоединяются до­полнительные патофизиологиче­ские состояния (прогрессирование эндотелиальной дисфункции, исто­щение антикоагулянтных резервов сосудистой стенки, вторичные ме­таболические расстройства, нару­шение компенсаторных механиз­мов), приводящие к развитию или усугублению имеющей место до ин­сульта хронической ишемии мозга, что требует целенаправленного ле­чения. Известно, что прогрессиро-вание цереброваскулярной недос­таточности является фактором рис­ка развития повторного инсульта и сосудистых когнитивных рас­стройств, вплоть до деменции. Со­храняющийся на всех этапах ин­сульта энергетический дефицит значительно снижает процессы пластичности мозга, которые лежат в основе восстановительных меха­низмов.
В настоящее время патогенетиче­ски обоснованными признаны два основных направления терапии ин­сульта: улучшение перфузии ткани мозга и защита клеток от запущен­ного процесса повреждения - ней-ропротекция [1, 2, 7].
По большому счету к нейропроте-кторам относятся вещества из раз­ных фармакологических групп. В частности, таковыми рассматрива­ются средства, оказывающие анти-гипоксическое и антиоксидантное действие, которые, устраняя гипок­сию, обеспечивают аэробный путь гликолиза и активацию метаболиз­ма с образованием высокоэргетиче-ских макроэргов, опасность появле­ния свободных радикалов нивели­руется их антиоксидантными свой­ствами. Выбор медикаментозных препаратов определяется не только патогенетическими механизмами, но и клинической эффективностью и, что не менее важно, безопасно­стью. В настоящей статье мы обсу­дим возможность использования одного из таких препаратов - Акто-вегина.
Актовегин является высокоочищенным гемодиализатом, получае­мым методом ультрафильтрации из крови телят. Физиологические суб­станции, входящие в состав Актове-гина, составляют основу плазмы крови. Помимо неорганических электролитов и других микроэле­ментов он на треть состоит из орга­нических веществ, таких как низко­молекулярные пептиды, аминокис­лоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды, олигосахариды. Магний, входящий в состав Актове-гина, является каталитическим цен­тром ряда ферментов. Под действи­ем Актовегина улучшаются окислительно-восстановительные процес­сы, увеличивается образование мак­рофагов, прежде всего АТФ, с одно­временным снижением менее энер­гоемкого - АДФ, активируются фер­менты окислительного фосфорили-рования, такие как сукцинатдегид-рогеназа, цитохром С-оксидаза, ус­коряется процесс распада продук­тов анаэробного гликолиза, прежде всего лактата и гидрооксибутирата [7-11]. Инозитолфосфат-олигоса-харид, выделенный из Актовегина, оказывает инсулиноподобный эф­фект, он активирует транспорт глю­козы внутрь клетки, не оказывая влияния на рецепторы инсулина. Улучшение транспорта глюкозы со­храняется и в условиях инсулиноре-зистентности [12], при этом влия­ния Актовегина на уровень глюкозы в крови не отмечено [10]. Показано, что препарат обладает и значимой супероксиддисмутазной активно­стью [9], т.е. является и антиоксидан-том. Весьма важно для процессов восстановления, что Актовегин от­носится к фармакотерапевтической группе стимуляторов регенерации тканей В клинической практике Актове-гин применяется с 1976 г. К настоя­щему времени накоплен большой клинический опыт его применения в неврологии, акушерстве, педиат­рии, кардиологии, эндокринологии, хирургии, дерматологии, офтальмо­логии, спортивной медицине [11].
Антигипоксическое действие Ак-товегина не является регионарным, оно распространяется на все орга­ны и ткани, которые находятся в ус­ловиях гипоксии и ишемии. Препа­рат улучшает микроциркуляцию и трофику различных тканей орга­низма [10]. Указанные механизмы действия несомненно важны при мультиорганном поражении, кото­рое нередко отмечается у больных инсультом. При применении Акто-вегина у тяжелых пациентов с син­дромом полиорганной недостаточ­ности как церебрального, так и экс­трацеребрального генеза С.А.Румян­цева [13, 14] отметила снижение ле­тальности и более выраженный рег­ресс неврологического дефицита.
 
Несомненным достоинством Ак-товегина является хорошая перено­симость, возможность длительного применения даже в относительно высоких дозировках [15]. Побочные эффекты в виде аллергических ре­акций (крапивница, отеки, лихорад­ка), тошноты, ощущения жара и ус­талости наблюдаются редко [16, 17]. Противопоказанием является толь­ко аллергическая предрасположен­ность к препарату. Имеются ограни­чения к инфузионному введению Актовегина, но они такие же, как и в отношении других инфузионных средств: декомпенсированная сер дечная недостаточность, отек лег­ких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме.
По данным литературы, Актове-гин с успехом применяется на раз­ных этапах оказания помощи боль­ным с инсультом, начиная от догос­питального периода, блока интен­сивной терапии, сосудистых невро­логических отделений, реабилита­ционных клиник, до отдаленного постинсультного периода.
Так, струйное внутривенное вве­дение 10 мл раствора Актовегина (400 мг вещества) бригадой «скорой помощи» на догоспитальном этапе, с последующим 14-дневным курсом инфузионного введения 10% рас­твора препарата на 250 мл хлорида натрия (1000 мг вещества) 1 раз в су­тки в условиях стационара способ­ствовало значительному улучше­нию восстановления неврологиче­ских функций к концу 2-й нед забо­левания [9]. У 45% больных, получав­ших Актовегин, отмечено полное восстановление, достоверно опере­жая этот показатель (25%) в группе сравнения (p<0,05). Следует отме­тить, что в указанном исследовании представлен достаточно большой процент транзиторных ишемиче-ских атак и малых инсультов (как в основной, так и контрольной груп­пах), что требует дополнительного анализа и уточнения.
Эффективность применения Ак-товегина в дозах 1000-2000 мг/сут в остром периоде инсульта, в том чис­ле и у пациентов с тяжелым течени­ем заболевания, показана и в других исследованиях [7, 18-21]. Причем более раннее начало лечения (до 6 ч от появления первых симптомов) позволяло в 2 раза снизить леталь­ность при сравнении с отсрочен­ным началом терапии (более суток от момента инсульта).

После формирования морфоло­гических инфарктных изменений в веществе мозга большее место в ле­чении занимает ранняя реабилита­ция.
Основой ранней реабилитации являются немедикаментозные мето­ды лечения (активизирующий уход, лечение положением, онтогенети­ческая кинезитерапия, ранняя вер-тикализация и активизация пациен­та, обучение повседневным гигие­ническим и бытовым навыкам), од­нако учитывая, что проводится она в остром периоде инсульта, необхо­димо продолжать базовую терапию, начатую в блоке интенсивной тера­пии. Кроме того, для активации са-ногенетических процессов восста­новления функции мозга большое значение имеет применение лекар­ственных средств, направленных на регенераторно-репаративные про­цессы. Данная терапия способствует улучшению пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт мозга или область кровоизлияния, акти­визирует образование полисинап-тических связей, увеличивает плот­ность рецепторов. Репаративные средства кроме способности влиять на функции восстановления могут оказывать и некоторое нейропроте-ктивное действие (метаболическая защита клеток мозга). Препараты этой терапевтической группы комп­лексно воздействуют на метаболизм и кровоснабжение мозга [1, 7].
В экспериментальных исследова­ниях показано, что Актовегин не только помогает нейронам пере­жить период критический ишемии, но и сокращает отрицательное дей­ствие постишемической рецеркуля-ции, способствуя ликвидации от­сроченного энергетического дефи­цита в церебральной коре и гиппо-кампе взрослых крыс [22]. Это дела­ет обоснованным применение дан­ного препарата в раннем восстано­вительном периоде.

Для проведения активных реабилитационных мероприятий необходима сохранность когнитивных функций и мотивации. В многочисленных исследованиях показано положительное влияние Актовегина на эти процессы, в том числе и у пожилых людей [16, 17, 23, 24]. Кроме того, известно, что Актовегин сти­мулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма при повышенном потребле­нии энергии, что имеет место при восстановительных кинезитерапевтических занятиях.

А.А.Скоромец и В.В.Ковальчук [25] проанализировали результаты лечения 1920 больных, перенесших инсульт, через год после развития заболевания. За этот год все па­циенты трижды проходили стационарное лечение в от­делении неврологической реабилитации городской больницы Санкт-Петербурга (на 1, 6, 11-м месяце ин­сульта). По эффективности восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта 1-е место среди анализируемых 19 препаратов занял Актовегин. Этот же препарат, единственный из анализируемых в работе ме­дикаментозных средств, показал хорошую эффектив­ность восстановления и у больных с геморрагическим инсультом.
В реабилитационном периоде рекомендуется следую­щая схема лечения Актовегином: по 400–800 мг (10–20 мл) внутривенно капельно 10–14 дней, далее по 1 таб­летке 3 раз в день (600 мг) не менее 14 дней.
Возможно, что хорошие результаты лечения анализи­руемым препаратом обусловлены также и его систем­ным антигипоксическим и антиишемическим действи­ем, что весьма важно в случае полиморбидного пораже­ния при большинстве острых сосудистых заболеваний, особенно у больных пожилого возраста.
Больше всего публикаций отражает эффективность применения Актовегина у лиц с хронической церебро-васкулярной недостаточностью (дисциркуляторная эн­цефалопатия), а также при сочетании сосудистых и деге­неративных процессов в головном мозге [15, 16, 24, 26–28]. Именно на этом контингенте больных представ­лены материалы, выполненные в соответствии со стан­дартами доказательной медицины, – двойные слепые плацебо-контролиремые исследования.
Учитывая, что постинсультный период, как правило, сопровождается прогрессированием цереброваскуляр-ной болезни, прием Актовегина лицам, перенесшим ин­сульт, показан как с лечебной, так и с профилактической целями. В исследовании Е.И.Чукановой [10] продемонст­рировано, что только базовая терапия (антигипертони­ческая и антиагрегантная) недостаточна для предотвра­щения прогрессирования сосудистой энцефалопатии. Дополнительное назначение Актовегина меняло ситуа­цию – значительно уменьшались проявления астениче­ского синдрома, вестибулярной атаксии, нарастала мо­тивация, снижалась тревога, выраженность псевдобуль-барного и амиостатического синдромов. Выявлено ста­тистически достоверное снижение признаков венозной дисциркуляциии. Следует отметить, что именно веноз­ному сосудистому компоненту придается большое зна­чение в развитии хронической ишемии. Особенно сле­дует подчеркнуть наличие терапевтического «следового» эффекта к 3-му мес наблюдения, что позволило автору рекомендовать прием Актовегина курсами по 25 дней 2 раза в год в дозе 160 мг (4 мл).
Проведенный анализ литературы показывает, что Актовегин можно использовать на разных этапах лечения инсульта (см. рисунок).
Таким образом, применение Актовегина, влияющего на такие важные патологические звенья инсульта, как ги­поксия, оксидантный стресс, энергетический дефицит, является патогенетически оправданным и клинически доказанным на разных этапах лечения инсульта. Актовегин как антигипоксант оказывает воздействие на первый этап патологического каскада, запущенного ишемическим церебральным процессом (способствует выживанию клеток в условиях ишемии), как антиоксидант уменьшает патологи­ческое воздействие первичной и повторной волны (после реперфузии) оксидантного стресса, воспол­няет энергетический дефицит, обеспечивая процессы восстанов­ления, препятствует развитию и уменьшает выраженность когни­тивных расстройств в отдаленных последствиях инсульта. Преемст­венности в лечении больных на раз­ных стадиях сосудистой патологии мозга способствует наличие раз­личных медикаментозных форм и доз препарата.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.
2. Фишер М., Шебитц В. Обзор подходов к тера­пии острого инсульта: прошлое, настоящее и будущее. Журн. неврол. и психиат. 2001 (прило­жение «Инсульт»); 1: 21–33.
3. Калвах П. Гибель ишемизированной ткани: сопоставления визуализации и гистологии. Журн. неврол. и психиат. 2003 (приложение «Инсульт»); 9: 26.
4. Скворцова В.И, Нарциссов Я.Р., Бодыхов М.К. и др. Оксидантный стресс и кислородный ста­тус при ишемическом инсульте. Журн. неврол. и психиат. 2007; 107 (1): 30–6.
5. Федорова Т.Н., Болдырев А.А., Ганнушкина И.В. Биохимия. 1999; 64 (1): 94–8.
6. Гусев Е.И., Стоник В.А., Мартынов М.Ю. и др. Влияние гистохрома на динамику неврологиче­ских нарушений и МРТ-картины при экспери­ментальном геморрагическом инсульте. Журн. неврол. и психиат. 2005 (приложение «Ин­сульт»); 15: 61–6
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Тера­пия ишемического инсульта Сonsilium medicum. Спец. выпуск. 2003; 18–25 Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения Методические ука­зания. М., 2002; 169–96.
9. Любшина О.В., Талибов О.Б., Верткин А.Л. Алго­ритм диагностики инсульта на догоспиталь­ном этапе. Сonsilium medicum. 2004; 6 (8): 606–9.
10. Чуканова Е.И. Актовегин в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Фарма-тека. 2005; 17: 71–6.
11. Kuninaka T, Senga Y, Senga H, Weiner M. Nature of enhanced mitochondrial oxidative metabolism by a calf blood extract. J Cellular Physiol 1991; 146: 148–55.
12. Obermaier-Kusser B, Muhlbacher Ch, Mushack J et al. Further evidence for a two-step model of glu­cose-transport regulation. Inositol phosphate-oligosaccharides regulate glucose-carrier activity. Biochem J 1989; 261: 699–705.
13. Румянцева С.А. Актовегин в комплексной те­рапии критических состояний неврологиче­ского генез.а Неотложные состояния в невро­логии. Орел, 2002; 376–83.
14. Румянцева С.А., Беневольская Н.Г. Некоторые вопросы антигипоксантной терапии по­сткритических неврологических расстройств. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 1: 2–6.
15. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Воловец С.А., Умарова Х.Я. Комбинированная терапия дис-циркуляторной энцефалопатии. Сonsilium medicum. 2005; 7 (8): 686–92.
16. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с ис­пользованием драже Актовегин форте. Рос. мед. журн. 2002; 10 (12): 1–4.
17. Letzel H, Schictiger U. Применение Актовегина у пожилых пациентов с органическим синдро­мом. Мультицентровое исследование 1549 па­циентов. Рос. мед. журн. 2003; 11 (21): 3–6.
18. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообраще­ния. Лечение нервн. бол. 2001; 2: 7–12.
19. Федин А.И., Румянцева С.А. Принципы анти-гипоксической терапии у больных с инсультом. Интенсивная терапия ишемического инсуль­та. Руководство для врачей. М., 2004; 251–60.
20. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффек­тивности различных лекарственных препара­тов в лечении инсультов. Сборник научно-пра-тических статей «Актовегин в неврологии». М., 2002; 152–64.
21. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. Не­отложные состояния в неврологии. Орел, 2002; 123–32.
22. Hoyer S, Betz K. Elimination of the delayed postischemic energy deficit in cerebral cortex and hippocampus of aged rats with a dried, depro-teinized blood extract (Actovegin). Arch Gerontol Geriatr 1989; 2 (9): 181–92.
23. Остроумова О.Д., Боброва Л.С. Возможности Актовегина в улучшении когнитивных функ­ций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 3: 28–32.
24. Oswald WD, Steger W, Oswald B, Kunz G. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluating drug efficacy. A double blind placebo-controlled study with Actovegin. Zeitsch Gerontopsy-chol Psychiat 1991; 4 (4): 209–20.
25. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Медикаментоз­ная реабилитация пациентов после инсульта. Журн. неврол. и психиат. 2007; 107 (2): 21–4.
26. Semlitsch HV, Anderer P, Saletu B, Hochmayer I. Topographic mapping of cognitiveevent-related potentials in a double-blind, placebo-controlled study with the hemoderivative Actovegin in age-associated memory impairment. Neuropschobiology 1990; 91 (24): 49–56.
27. Herrmann WM, Bohn-Olszewsky W-J, Kuntz G. Actovegin infusion treatment in patients with pri­marily degenerative dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia The results of a prospec­tive, placebo-controlled, double-blind study in hospi­talized patients. Zeitsch Geriat 1992; 1–2: 46–55.
28. Кунц Г., Шуман Г. Использование Актовегина при умеренно выраженной деменции: резуль­таты многоцентрового двойного слепого пла-цебо-контролируемого рандомизированного исследования. Неврол. журн. 2004; 9 (1): 40–4.

Индекс лекарственных препаратов Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови: АКТОВЕГИН (Никомед)

consilium-medicum.com

Расскажите о статье друзьям или скормите ее принтеру

Онлайн-консультации Задать вопрос получите консультацию
у наших экспертов

Здоровье это просто