Ищете врача или клинику? Поможем найти!

Диагностика в патологической анатомии

Диагностика в патологической анатомии

Патологическая анатомия — это медицинская дисциплина и специальность, которая имеет одной из главных задач прижизненную и посмертную диагностику. И то и другое чрезвычайно необходимо для врачей, для клиницистов, поэтому наша специальность востребована и очень необходима. Вскрытие предоставляет диагноз после смерти больного. Иногда нам говорят: «Зачем это нужно? Все равно человек ушел из жизни». Но это чрезвычайно нужно, и в первую очередь для лечащих врачей, чтобы разобраться в причинах болезни. А при том, что процент расхождений посмертного и окончательного прижизненного клинического диагнозов достаточно высок (в Москве он составляет 15% за 2015 год), то выявление истинных причин смерти очень важно для врачей, чтобы понять тактику своего лечения, тактику ведения больных. Поэтому для врачей это очень важно.

Но эта часть работы востребована не только лечащими врачами. Сейчас появилась новая тенденция, когда родственники умерших бывают в этом заинтересованы. Причем эта тенденция чем дальше, тем больше нарастает. Если раньше была тенденция, что родственники отказывались от вскрытия («Не трогайте, не надо мучить человека, он и так настрадался при жизни»), то сейчас родственники сплошь и рядом бывают заинтересованы в том, чтобы иметь информацию об истинной причине заболевания, об истинной причине смерти, особенно если это касается дефектов медицинской диагностики и лечения, которые могли быть допущены при жизни больного. И здесь возникает эта потребность, иногда она бывает связана даже с экономическими причинами. Не могу сказать, что это положительная тенденция, но она, к сожалению, появилась, и чем дальше, тем больше. С каждым годом нарастает количество случаев, когда родственники предъявляют иски больницам. Честно говоря, меня эта тенденция немного пугает, потому что даже в средствах массовой информации появляются публикации об «оборотнях в белых халатах», которые загубили больного. Это перегибы, конечно. Хотя мы сталкиваемся с разными случаями. Бывают случаи действительно халатности в лечении больного, бывают случаи, когда врачи некомпетентны, и здесь результаты патолого-анатомических вскрытий чрезвычайно важны, чтобы установить истину.

И родственники даже иногда просят: «Обязательно проведите вскрытие, с тем чтобы нам знать истинную причину смерти». А вслед за этим иногда бывают судебные иски, обращенные к лечебным учреждениям, и иногда родственники умерших выигрывают эти иски. Так что здесь есть и такая экономическая подоплека необходимости этой работы. Но, конечно, в первую очередь она нужна лечащим врачам. Эта часть работы, как я уже сказал, необходима, и, конечно, в первую очередь она нацелена на выявление дефектов оказания медицинской помощи, того, что сейчас получило название (может быть, вы слышали этот термин) ятрогении. Ятрогения — это заболевание или патологические процессы, которые связаны с действиями врача. Кажется, такого в принципе не должно быть: как это от действий врача могут быть заболевания или какие-то осложнения? На самом деле, к сожалению, они иногда возникают. И, слава богу, они редкие. Но каждый такой случай резонансный, вызывает отклик со стороны родственников умерших, и врачи, наше профессиональное сообщество, тоже очень сильно реагируют на это. Поэтому эти случаи требуют широкого оповещения общественности.

Но это что касается диагностики посмертной. А есть прижизненная морфологическая диагностика, основанная на изучении биопсий. Биопсия — это кусочки, которые прижизненно берутся из органов (сейчас практически из любого органа можно брать кусочки, иногда очень тонкие, при помощи тоненькой иголки, иногда более крупные), или операционный материал. Эти прижизненные ткани и органы исследуются микроскопически с целью установления прижизненного диагноза, который в значительной мере определяет тактику лечения больных. Иногда бывают ситуации, когда больной лежит на операционном столе, а патологоанатомам срочно несут какой-то кусочек — нашли, например, какой-то узелок в печени. Хирургу принципиально важно знать, что это такое: то ли это какой-нибудь рубец, рубчик небольшой, то ли это метастаз опухоли. Потому что от этого зависит тактика дальнейшего хода операции. Либо надо искать эту опухоль, и бегут с этим кусочком к патологоанатомам. Иногда бывает, когда они передислоцируются даже в предоперационную ради этого, делают срочное микроскопическое исследование этого препарата. Ответ бывает через 15–20 минут, что довольно быстро. Хирург идет, так держит стерильные намытые руки, чтобы их не расстерилизовать, и ждет ответа. И по телефону срочно сообщают, допустим: «Знаете, здесь есть метастаз опухоли». И тогда врач уже начинает срочно искать и делать ревизию органов, чтобы найти первичную опухоль. Или, наоборот, говорится: «Вы знаете, не волнуйтесь, здесь старая киста, которая не играет никакой роли».

Поэтому здесь очень важны прижизненные исследования. Но особенно востребована прижизненная морфологическая диагностика в онкологической практике, потому что количество опухолей очень велико, они разнообразны и требуют специфического дорогостоящего лечения. И здесь нужна точная верификация опухоли, для того чтобы поставить правильный диагноз и выбрать метод лечения. Особенность этой морфологической прижизненной диагностики заключается в том, что она требует современных высокотехнологичных методов, очень дорогостоящих. Она требует специальной аппаратуры, она требует новых химических реактивов. Современные методы диагностики основаны на использовании очень сложных молекулярно-биологических методов, когда приходится опускаться буквально на уровень молекул. В частности, есть такие методы, как флуоресцентный метод FISH, когда удается маркировать даже отдельные гены, смотреть и на основе этого ставить точный диагноз.

Но эти методы, конечно, невозможно применять повсеместно, тем более что наша патолого-анатомическая служба не очень хорошо оснащена и финансируется, к сожалению, по остаточному принципу. В первую очередь, конечно, средства идут на клинические специальности, лечебные мероприятия и диагностические. Поэтому мы вынуждены концентрировать сложные современные дорогостоящие диагностические морфологические методы в крупных медицинских центрах, в специализированных патолого-анатомических отделениях, которые имеют возможность проводить эту работу. И тогда именно туда люди и несут свои гистологические препараты для уточнения диагноза, причем иногда этот материал приходится пересылать буквально в другие города. Но сейчас современные методы коммуникаций, слава богу, облегчают эту работу. И благодаря передаче информации по телефонным каналам, при помощи цифровой техники удается передавать на большие расстояния изображения микропрепаратов, причем даже не отдельные микрофотографии — это довольно просто, можно переслать даже по электронной почте, — а сейчас существуют методы, когда при помощи современной цифровой аппаратуры удается сканировать целиком микроскопический препарат и передавать его на большие расстояния, на другой конец провода, который может быть даже в другой стране (сейчас даже международные контакты имеются у наших специалистов-патологоанатомов), и они ставят точный диагноз.

В рутинной практике такие сложные методы, может быть, и не всегда востребованы. Но сплошь и рядом возникают сложные диагностические случаи, когда собираются даже маститые специалисты, профессора и спорят о диагнозе. Это и в клинической практике бывает, и у постели больного бывают консилиумы, и в нашей морфологической специальности. И здесь, конечно, очень важна возможность воспользоваться авторитетом и опытом ведущих специалистов и в нашей стране, и за рубежом.

Этот метод, когда используется передача цифровой информации, микроскопических препаратов, получил название теледиагностика, а установление нашего диагноза — название телепатология. В начале апреля 2016 года в Иркутске состоится конференция с международным участием, из Германии приедут специалисты, и как раз будут обсуждаться методы теледиагностики заболеваний и возможность участия в этом патологоанатомов.

Я уже сказал, что прижизненная морфологическая диагностика на биопсийном операционном материале составляет львиную долю работы патологоанатомов. А вместе с тем нашу специальность, конечно, отождествляют только со вскрытием, причем не только среди широкой общественности, в обывательской среде, но даже в медицинской специальности это имеет место. И это, к сожалению, наша какая-то беда. Вплоть до того, что появилась необходимость переименовать нашу специальность и называть ее не патологическая анатомия, а клиническая морфология, морфологическая клиническая диагностика. Почему? Потому что слово «анатомия» сбивает с толку. Причем эта часть работы так долго остается вне поля зрения даже медицинской общественности, что в федеральном законе об охране здоровья населения есть раздел «Патологоанатомические вскрытия», но там отсутствует раздел «Биопсийная диагностика». Сейчас мы пытаемся выйти из этого юридического тупика, чтобы иметь возможность узаконить и финансировать этот важнейший раздел работы. Слава богу, удается в этом направлении делать положительные шаги.

postnauka.ru

08.04.2016
просмотров 1001