После перенесенного инсульта, часть 3

О восстановлении двигательных навыков
Как восстановить речь, чтение и письмо
Восстановление речевых функций при афазии
Восстановление навыков письма при афазии

О восстановлении двигательных навыков

Больному необходимо постепенно напоминать, что он должен стремиться работать паретичной рукой, брать в руки предметы домашнего обихода, перекладывать их, пытаться листать книгу, закручивать и раскручивать винты с гайками (лучше пластмассовые из детских конструкторов, так как они крупнее и легче). В дальнейшем больного следует учить застегивать и расстегивать паретичной рукой пуговицы, развязывать ленты, пользоваться застежкой «молния», одевать рубашку, мешать ложкой чай, брать хлеб. При хорошем восстановлении движений руки переходят к обучению более сложным действиям: письму, печатанию на машинке, вышиванию, вязанию.

Каждого больного, даже при медленном и недостаточном восстановлении движений паретичной руки, можно обучить выполнению самых необходимых бытовых навыков: открывать и закрывать ключом дверь, пользоваться водопроводным краном и туалетом, чистить зубы, бриться, зажигать свет и газ.

На первых порах рекомендуется облегчить выполнение больному таких манипуляций. Так, двери в ванную комнату и туалет не должны иметь сложных запоров, на водопроводный кран следует установить рычаг, при зажигании газа пользоваться специальной электрозажигалкой. Хорошо бы ванную комнату и туалет оборудовать скобами на стенах, за которую больной мог бы при необходимости придерживаться.
Не возбраняется и помогать домашним по хозяйству, например, гладить белье, сидя за столом. Это очень хорошее упражнение для локтевого и плечевого суставов.

Важной составной частью лечебно-гимнастического комплекса является ходьба. Обучив больного ходить в пределах помещения, приступают к следующему этапу — ходьбе вне помещения: во дворе, по улице, сначала с сопровождающим, затем самостоятельно. Вначале надо выбирать ровные дорожки (лучше асфальтированные), без подъемов, со скамейками для отдыха. Постепенно продолжительность прогулок следует увеличить, а на маршруте могут быть небольшие подъемы и спуски.

Регулярность тренировок и постепенное наращивание нагрузок, как показывает практика, являются одним из решающих условий для восстановления у больных двигательных навыков.

Как восстановить речь, чтение и письмо

Нарушения речи нередко возникают при инсульте в левом полушарии головного мозга. Чтобы понять, в чем заключаются эти нарушения и с помощью каких приемов реабилитации их можно преодолеть, необходимо познакомиться с основными психофизиологическими механизмами, осуществляющими речевую функцию.

Основные понятия

Речь и ее понимание обеспечиваются совместной работой речедвигательного центра (Брока) и слухоречевого центра (Вернике) коры левого полушария головного мозга.
Височные отделы коры левого полушария головного мозга принимают особое участие как в восприятии на слух звуков речи (фонем), так и в осуществлении слухоречевой памяти. Здесь происходит дифференциация (различение) на слух акустически похожих звуков (например, звонких и глухих: б—п, д—т, з—с), что позволяет человеку не смешивать близкие по звучанию слова, такие, как «дом», «том», «класс», «глаз». Различение обеспечивает способность точно воспринимать в любом слове все звуки, и не только услышать слово, но и сохранить на несколько секунд в памяти, чтобы связать его смысл со следующими, воспринятыми на слух словами. Поэтому при поражении височных отделов мозга могут нарушаться и фонематический слух, и слухоречевая память, а в результате страдает понимание речи окружающих. Эти формы речевого расстройства называются сенсорной афазией.

В осуществлении речевой функции задние нижнетеменные отделы левого полушария мозга принимают участие в расшифровке смысла слов, сложных словосочетаний, сравнительных оборотов, значения предлогов, метафор, пословиц, поговорок. Больные с поражением этих отделов мозга часто испытывают трудности в назывании предметов, заменяя слово описанием функции предмета или его назначения. Например, вместо слова «нож» они говорят «то, чем режут», вместо «хлеб» — «то, что едят с супом» и т. п.

Осуществление сложных артикуляторных движений обеспечивают передние нижнетеменные отделы левого полушария. Здоровый человек, как правило, их не осознает, так как они автоматизированы. А при поражении передних нижнетеменных отделов мозга человек как бы забывает артикуляционные позиции губ и языка, не может повторить звуки, легко произносимые даже самыми маленькими детьми. Более того, такие больные нередко не могут выполнить целый ряд движений — высунуть язык, надуть щеки, поцокать языком.

Они утрачивают опыт звукоподражания, которым человек овладевает еще в раннем детстве. Эти больные могут произносить в процессе общения лишь оставшиеся речевые «осколки» (речевые эмболы) — слоги «на-на-на», «то-то-то», «ма-ма-ма».
В более легких случаях больные способны произносить (хотя и не всегда четко) отдельные слова и фразы, заменяя в них близкие по артикуляции звуки (м-б-п, н-д-т-л), произнося вместо слова «папа» — «мама», вместо «дом» — «ном» или «лом», а вместо «Нина» — «мина» или «тина». Такая форма речевых нарушений относится к моторной афазии.

Очень важную роль в речи играют заднелобные отделы левого полушария. Они регулируют не только выбор звуков, слогов и слов в процессе высказывания, но и выбор предлогов, окончаний существительных и глаголов, то есть как бы организуют синтаксическое оформление предложения. При поражении этих отделов больной застревает на каком-либо слове или слоге и несколько раз его либо повторяет, либо с трудом переходит к следующему слову, в результате чего в его речи возникают длительные паузы. В наиболее тяжелых случаях больной способен лишь повторять отдельные слова, договаривать слова и предложения, начатые другими людьми. Он может четко повторять слова, входящие в порядковый счет, перечислять дни недели, но активно ничего сказать не в состоянии.

При этой форме афазии иногда проявляется в более легких случаях активное словоупотребление, ограниченное произнесением вслух существительных лишь в именительном падеже. Речь больных выглядит примерно так: «Кухня... кран... вода... раковина... лужа... пол» (что означает: «На кухне испортился кран, вода переполнила раковину и на полу образовалась лужа»). Как видно из этого примера, у больного нарушен поиск глаголов, предлогов, окончаний существительных и других элементов речи, а в произнесении слов возникают длительные паузы. В письме больных, если оно Возможно, много пропусков и замен букв. Эта форма нарушений речи также относится к моторной афазии.

И наконец, существует еще одна форма моторной афазии, также возникающая "при поражении заднелобных отделов левого полушария. Это так называемая динамическая моторная афазия.

В чем ее суть? Для того чтобы произнести какое-либо высказывание, необходимо быть активным в речевом отношении и иметь намерение высказать свою мысль в процессе общения. Важно отдавать себе отчет, что в ней главное и что второстепенное, то есть иметь не только замысел, но и план высказывания. Больные с динамической моторной афазией не способны на это. Они не активны, очень редко самостоятельно о чем-либо просят, кратко отвечают на вопросы, при этом повторяют часть слов из вопроса собеседника. В то же время они могут писать под диктовку отдельные слова и читать несложные тексты, однако пересказать их самостоятельно не в состоянии.

Кроме устной речи, практически при всех формах афазии возникает нарушение письма и письменной речи. При всех формах афазии в той или иной степени нарушается и понимание читаемого текста. Нередко такие больные затрудняются при выполнении арифметических действий, иногда даже самых простых.
Больные с афазией нуждаются в помощи по восстановлению всех звеньев речевой деятельности: устной речи, понимания речи окружающих, письма, чтения и счета. При проведении занятий с больными требуется большая тактичность, так как они чрезвычайно ранимы психологически и тяжело переживают свои ошибки.

Восстановление речевых функций при афазии

Логопеды-афазиологи, которые занимаются лечением этого заболевания, в настоящее время имеются почти во всех областных и республиканских больницах, во многих неврологических отделениях городских больниц и в ряде районных поликлиник.

Рекомендуется начинать логопедические занятия уже в первые 1—2 недели после инсульта. Именно в это время наблюдается наибольшая эффективность восстановительного обучения. Занятия с больными длятся достаточно долго — от нескольких месяцев до двух-трех лет, и поэтому желательно, чтобы родственники больного периодически получали у логопеда консультации по использованию тех или иных приемов восстановления речи.

Прежде чем начать занятия с больным, надо его успокоить и ободрить.
Рекомендуется проводить в его присутствии обсуждение таких домашних забот и небольших событий, которые косвенно касаются больного, но не травмируют его. Это могут быть разговоры о здоровье детей или внуков, об их проказах, о покупке новых вещей и т. д.

Привлечение внимания больного к событиям дня, когда он прислушивается к негромкой и спокойной речи близких ему людей, полезно. С одной стороны, больной чувствует, что окружен вниманием, что для него делается все необходимое, а с другой, такие беседы стимулируют восстановление его речи. В то же время в присутствии больного нельзя обсуждать его речевые затруднения. Напротив, необходимо фиксировать все его успехи, малейшие улучшения состояния: от такта и чуткости родственников нередко зависит то, как больной будет преодолевать свои речевые дефекты.

Нередко с больным, тяжело переживающим свое заболевание, даже близким людям не сразу удается установить контакт. Особенно сложно установить его при сенсорной афазии, так как первое время больной часто не осознает самого факта своего заболевания, не «слышит» себя.

Чтобы больной с сенсорной афазией осознал свой речевой дефект, ему предлагают списать несколько простых слов или решить простые арифметические примеры. При этом больной делает ряд ошибок, например, списывая слово «дом», он пишет «дтцкри», то есть набор букв. Больному надо деликатно показать его ошибки. Так как у него нарушено понимание речи, объясняться с ним приходится с помощью мимики и жестов. Если больной игнорирует жесты и мимику собеседника, можно подчеркнуть его ошибки красным карандашом.

После осознания своего дефекта (нарушения понимания речи, письма, чтения, счета) больной с сенсорной афазией обычно пытается прилагать все усилия для его преодоления, но сам без посторонней помощи этого сделать не может.
Для восстановления понимания речи используют картинки с изображениями различных предметов, животных, частей тела, с подписями к ним. Удобно использовать картинки из детских лото.

Первоначально это должны быть слова, состоящие из разного числа звуков, например: сыр — рубашка, мяч — виноград, дом — чашка. Больного просят разложить подписи к предметным картинкам, обозначающие их слова, написанные на отдельных маленьких полосках бумаги. Когда больной научится справляться с этим заданием, предлагают списывать эти подписи и читать их вслух. В речи и письме больного длительное время будут наблюдаться звуковые и буквенные ошибки. Обычно больные очень болезненно реагируют на свои ошибки, поэтому исправлять их надо очень деликатно: не более 2—3 из 10 сделанных ошибок. При этом следует обязательно похвалить за каждое правильно выполненное задание.

Постепенно количество картинок, к которым больной правильно подбирает слова-подписи, расширяется. Следующая задача — нахождение заданных окружающих предметов. Больному называют вслух предмет (например, «стол», «окно», «шкаф», «ложка»), чтобы он показал их. Первое время это ему удается с трудом. Когда же больной научился достаточно хорошо воспринимать на слух название отдельных предметов, приступают к обучению дифференцированного восприятия слов, близких по звучанию: «стол—стул», «шкаф— шарф», «рак—лак», «дом—том» и т. д.

Работа с предметными картинками восстанавливает фонематический слух, а постепенно и чтение отдельных слов, письмо. Больной начинает контролировать свою речь, слышать ее, появляются попытки к исправлению ошибок, хотя речь его все же остается неполной, аграмматичной, со своеобразной заменой одного слова другим, в частности, употреблением местоимений вместо существительных. Все это продолжает затруднять понимание его речи окружающими.

У больных с моторной афазией при грубом нарушении устной речи также может быть несколько нарушено понимание речи окружающих в первое время, но не столь глубокое, как при сенсорной афазии. Кроме дефектов устной речи, при моторной афазии расстраиваются письмо и чтение.

Для тех больных с моторной афазией, у которых наблюдаются лишь небольшие нарушения понимания речи, в течение одной-двух недель после инсульта проводятся занятия по восстановлению, о которых говорилось выше. Обычно у больных с моторной афазией понимание речи восстанавливается быстро. В связи с тем, что на этом этапе, вслушиваясь и прислушиваясь к речи, они начинают понимать ее, надо быть максимально осторожным в обсуждении состояния больного в его присутствии. Слова, которые он слышит в это время, должны ободрять его, вселять уверенность, что скоро начнется восстановление речевых и двигательных функций.

Стимулирование понимания речи на слух осуществляется в процессе бесед на темы дня. Для этого используется побудительная и вопросительная речь. Больного спрашивают, не хочет ли он пить, есть, спать, побриться. Просят его дать тот или иной предмет обихода (например, носовой платок или салфетку, которой больной пользуется, положить или взять ложку, выпить лекарство, поправить одеяло, причесаться, пригладить волосы, повернуться на другой бок).

Выполнение этих заданий не только позволяет убедиться, насколько верно больной понял вас, но и закладывает фундамент для восстановления его активной речи в будущем. Уже через 2—4 недели после инсульта можно разрешить больному (если позволяет его общее состояние) слушать радио и смотреть короткие передачи по телевидению. Так же, как и беседа, это стимулирует восстановление у него понимания речи.

В тех случаях, когда больной затрудняется выполнить то или иное задание, ему показывают действие, которое он должен выполнить (по повторной просьбе). Каждое правильно выполненное действие надо обязательно поощрять словами: «хорошо», «очень хорошо», «молодец». В тех случаях, когда больной не понимает значения предлогов или местоимений, следует показать, куда надо положить ложку или платок (на тумбочку, в стакан или около него), а вместо местоимения назвать нужный предмет или человека, о котором идет речь.

Нередки случаи, когда на раннем этапе заболевания по тем или иным причинам с больным занимаются не опытные логопеды, а родственники. Занятия эти часто состоят лишь из повторения отдельных слов или называния предметов по картинкам. Такие занятия, ограничивающиеся лишь упражнениями в повторении и назывании, могут привести к формированию так называемого телеграфного стиля, когда речь больного состоит из одних существительных в именительном падеже. Например: «ботинки... пальто... улица», что означает «Помогите мне одеть ботинки и пальто, хочу пойти гулять на улицу».

Во избежание этого надо сразу же стремиться к формированию речи, состоящей хотя бы на первых порах из коротких фраз типа «здравствуйте», «хочу пить», «дайте хлеб», «идем гулять».
Следует помнить, что после инсульта в первое время многие стороны речевой деятельности находятся в стадии торможения. Растормаживание речевой функции возможно за счет вовлечения сохранных речевых автоматизмов. К их ряду относятся: упроченные в памяти — порядковый счет до десяти, название дней недели и месяцев года, а также куплеты любимых песен и строфы стихотворений. Лучше всего начинать речевые занятия с попыток произнесения порядкового счета в пределах первого десятка.

В дальнейших занятиях переходят к пению песен, хорошо известных больному, например, первых куплетов песен «Вечерний звон», «Катюша», «Подмосковные вечера». Важно, чтобы сначала больной услышал пение первого куплета песни. Занимающийся с больным должен петь негромко, четко артикулируя каждое слово. Больной же, вслушиваясь в слова песни, уже со второго прослушивания может начать подпевать. Конечно, поначалу он может исполнять лишь окончания слов, а сами слова произносить нечетко, но с каждым новым пропеванием песни слова все больше наполняются звуками.

По мере восстановления речи в занятиях с больным переходят к повторению относительно простых фраз, тема которых подсказана событиями дня: «Сегодня был врач. Я чувствую себя лучше. Сейчас я буду обедать. Дайте мне лекарство». Желательно, чтобы эти фразы от занятия к занятию менялись.

Одновременно с этим ведутся занятия по восстановлению чтения и письма. Автоматизированные речевые ряды, названия предметов и действий, фразы, которыми овладел больной в устной речи, должны быть записаны в специальной общей тетради крупным, четким почерком, так, чтобы больной мог легко их читать (без очков).

Восстановление навыков письма при афазии

Одновременно с нарушением речи обычно развивается парез правой руки и ноги. Больного, страдающего афазией и парезом правой руки, следует убедить, что для восстановления функции письма нельзя ждать, пока восстановятся движения в правой руке, а надо учиться писать левой рукой. И чем раньше приступить к занятиям по восстановлению письма (а наиболее оптимальные сроки начала таких занятий наступают уже через 2—4 недели после инсульта), тем более эффективны они будут, так как процесс восстановления происходит наиболее интенсивно в первые 2—3 месяца.

Замятия по восстановлению письма проводятся в положении сидя за столом. Если больной еще не ходит из-за выраженного пареза ноги, стол следует пододвинуть к постели. При этом левая рука должна свободно лежать на столе, а локоть опираться на стол.

Овладение письмом проходит несколько стадий. Прежде всего больного обучают списывать отдельные прописные буквы (по целой строке на каждую букву). По мере улучшения списывания отдельных букв переходят к списыванию простых слов (из 3—4 букв), например, «дом», «вода», «суп», «каша».

Когда больной в достаточной мере овладел навыком письма левой рукой, ему предлагают уже не списывать слова, а писать их по памяти. Так, вначале он читает слово, написанное на карточке, затем перевертывает карточку и пишет несколько раз это слово в тетради. Начинают с самых простых слов (например, «дом», «кот», «лес»), затем предъявляют более сложные («виноград», «путешествие», «электричество»), а в дальнейшем целые фразы.

На следующем этапе восстановления функции письма — диктант. Здесь соблюдается та же методическая последовательность: вначале больной пишет под диктовку самые простые слова, затем более сложные, наконец целые фразы. Диктовать следует, четко произнося каждый звук, входящий в слово.
Спрашивается, как часто надо заниматься с больными и какова длительность каждого занятия? Это зависит от многих обстоятельств и прежде всего от того, как быстро утомляется больной. Лучше всего заниматься ежедневно, а длительность каждого занятия в течение первого месяца после инсульта 30— 40 минут.

В дальнейшем можно заниматься и по часу, да и не один, а два-три раза в день.
Для проведения занятий нужны общая тетрадь, мягкий карандаш или шариковая ручка, а также различные учебные пособия, которые подбираются в зависимости от тяжести речевого расстройства. Например, для занятий используют разрезную азбуку, предметные и сюжетные картинки (человек пишет, сидит, купается, говорит по телефону), букварь, книги для чтения (для первого и второго класса), рассказы для детей Л. Н. Толстого, К. Д. Ушинского, пособия для изучающих русский язык иностранцев.

Для занятий с больными, у которых относительно легкие речевые расстройства, необходимо иметь набор рисунков, чтобы по ним писать сочинения. Например, это могут быть юмористические рисунки X. Бидструпа, рисунки из журналов «Крокодил», «Огонек», «Веселые картинки», открытки-репродукции с картин русских и зарубежных художников. Для преодоления остаточных речевых дефектов при афазии больные могут читать и рассказывать тексты из своей профессиональной литературы.

Читайте в продолжении