Эра антибиотиков. Почему лекарства не помогают?

Начало начал

Внедрение антибиотиков связано с именами Пауля Эрлиха и Александра Флеминга. Эрлих был буквально одержим идеей «волшебной пули», прицельно бьющей только по патогенным микроорганизмам. Он утверждал, что можно синтезировать такие химические вещества, которые «будут способны оказывать действие исключительно на микробов, живущих в организме». На основе его исследований был создан «Сальварсан» (лекарство от сифилиса). Еще одно важное событие в истории антибиотиков произошло 3 сентября 1928 года, когда Флеминг открыл пенициллин, случайно вырастив плесень в чашках Петри с экспериментальными колониями стафилококков. Но мало кто знает, что очистить его и организовать промышленное производство удалось только почти 15 лет спустя! Кстати, Флеминг также был среди первых, кто предупреждал о возможной устойчивости (резистентности) к пенициллину в случае применения его в слишком малых дозах или краткосрочно в процессе лечения.

Абсолютное большинство современных антибиотиков, даже сильно модифицированных, действует на те же процессы в клетке, что и их предшественники. Диапазон воздействия ограничен этапами процесса считывания генетической информации, биосинтеза клеточной стенки, синтеза ДНК / РНК и некоторыми другими процессами в клетке. Увеличение числа расшифрованных геномов приближает реализацию идеи «волшебной пули» более совершенным путем, когда мишени определяются на молекулярном уровне.

Наша резистентность

Основная проблема, с которой мы сталкиваемся в антибиотикотерапии, это то, что после внедрения нового антибиотика к нему рано или поздно появляется устойчивость. Сегодня продолжается соревнование между открытием и усовершенствованием антибиотиков и резистентностью бактерий к их действию. Одновременно с изобретением все новых и новых антибиотиков совершенствовались и механизмы защиты от них. Эволюционный анализ генов антибиотикорезистентности микроорганизмов позволил предположить, что гены, кодирующие устойчивость к отдельным группам антибиотиков, существовали в природе давно, задолго до начала эры антибиотиков.

Бактерии не признают границ экологических систем, и поэтому всегда существует непрерывный поток генетической информации между разными экосистемами. После того как в геном патогенной микробиоты животных / растений внедряют потенциальные гены антибиотикорезистентности, даже в ничтожных количествах или низкой частоты встречаемости, подбор антибиотика немедленно приводит к копированию и распространению этих генов. Хотя в начале применения антибиотиков не было обширного банка данных о генах устойчивости к антибиотикам, последние исследования показывают, что наиболее вероятная причина появления этих генов — экологическая устойчивость к антибиотикам.

Доктора рекомендуют

Уровень антибиотикорезистентных инфекций напрямую зависит от частоты приема препарата. Нередки случаи, когда пациенты сами просят врача назначить им антибиотики, когда в них нет надобности, как в случаях вирусных инфекций. Особенно серьезная ситуация сложилась в странах, где антибиотики продают в аптеках без рецепта. При отсутствии контроля решение купить и пить такой препарат принимает сам покупатель, а в лучшем случае его рекомендует фармацевт. Самолечение нивелирует такие составляющие успешной терапии, как правильный диагноз, адекватный выбор антибиотика, схема и длительность его приема, контроль эффективности, приводя тем самым к усугублению проблемы. Вот почему назначать антибактериальные препараты имеет право только лечащий врач.

Развитие методов экспресс-диагностики (например, полимеразная цепная реакция, ПЦР, в реальном времени) может быть хорошим подспорьем в определении наиболее эффективной терапии без риска неожиданно столкнуться с резистентным возбудителем. Но пока экспресс-методики стоят дорого и доступны далеко не везде, врачи используют «разведку боем» — назначают антибиотики широкого спектра и наблюдают эффект. Если он есть, продолжают лечение по прежней схеме, а если нет — подбирают новый антибиотик способом исключения с учетом спектра действия низкоэффективного препарата.

Само совершенство

«В целом современные антибиотики отличает большая безопасность по сравнению с препаратами предыдущих поколений. Применение таких некогда по¬пуляр¬ных препаратов, как гентамицин и амикацин, существенно снизилось с введением в клиническую практику новых классов антибиотиков, которые имеют сходный спектр активности, но намного безопаснее аминогликозидов. Значительно сократилось и использование эритромицина в связи с появлением его „потомков“, отличающихся лучшей переносимостью. Расширяются возможности назначения антибиотиков детям. Однако нужно помнить, что большинство антибиотиков все же противопоказано во время беременности», — комментирует Матлуба Гаффарова.

Наряду с повышением уровня знаний об антибиотиках продолжаются разработки новых препаратов и усовершенствование уже известных. Например, использование определенных ферментов во время назначения ампициллина внутривенно способно предотвратить появление резистентности микрофлоры кишечника к противомикробным препаратам. Лекарственные средства, созданные первоначально для других целей, нашли применение в качестве противомикробных средств. Известна история, когда антибиотик первоначально испытывали на предмет снижения уровня холестерина. Теперь он считается лекарством — претендентом на лечение тяжелых внутрибольничных инфекций. Можно воздействовать на сами механизмы антибиотикорезистентности, скажем, замедлять их выведение из организма или подавлять выработку бактериями веществ, разрушающих антибиотики. Кроме того, подходы, направленные не только на конкретные цели, а на биологические системы, способны помочь в создании новых видов антибактериальной терапии. Так, разрабатывается комбинированная терапия, сочетающая антибиотик с особыми вирусами — бактериофагами, потенцирующими их действие, или с энзимотерапией, разрушающей микробные биопленки и делающей бактерии более уязвимыми для антибиотиков.

Хотя большинство инфекций было взято под контроль, равновесие в этом поединке хрупкое, так как в течение почти 4 млрд лет эволюции микробного мира накопилось огромное разнообразие метаболических и защитных механизмов, они могут быть мобилизованы в ответ на мощный селекционный отбор. Мы должны научиться точечно наносить удары по патогенам и ограничить бесконтрольное применение противомикробных препаратов и других методов, которые ускоряют появление новых механизмов резистентности. Изучение окружающего нас микромира на предмет возможных механизмов устойчивости к антибиотикам и их распространения — хорошее подспорье в разработке мер для поддержания эффективности противомикробных препаратов и антибиотикотерапии.

Нежелательно, но факт

Антибиотикорезистентность, к сожалению, далеко не единственная проблема применения антибактериальных препаратов. На сегодняшний день биотехнологи и фармакологи не сумели создать высокоселективных антибиотиков, которые действовали бы только на один конкретный возбудитель. Любой антибиотик кроме болезнетворных бактерий уничтожает и собственную микрофлору организма. Особенно часто страдает кишечная флора: боли в животе, метеоризм, антибиотик-ассоциированная диарея — вот лишь немногие симптомы дисбиоза кишечника.

Предотвратить развитие дисбиоза помогает прием пробиотиков, пребиотиков и ¬эубиотиков. Предпочтение следует отдавать современным препаратам, в них полезные бактерии защищены специальными оболочками от губительного влияния кислого желудочного сока и самого антибиотика. Прием таких лекарств нужно начинать с первого дня применения антибиотиков и продолжать как минимум 10–14 дней. Впрочем, недорогими препаратами с содержанием лакто- и бифидобактерий тоже можно воспользоваться, но их применение будет эффективно лишь по окончании курса антибактериальной терапии.

Инструкция по применению

Принимать антибиотики рекомендуется, как правило, после еды, запивая умеренным количеством негазированной воды. Кратность приема в течение дня продиктована периодом действия препарата. Большинство антибиотиков предыдущих поколений имеют короткий период действия, около четырех-пяти часов, поэтому принимать их надо четыре раза в день. Каждая пропущенная таблетка вызывает резкое снижение концентрации препарата в крови и дает возбудителям заболевания шанс сформировать лекарственную устойчивость. Принимать препарат по часам, естественно, неудобно, поэтому все большую популярность завоевывают препараты пролонгированного действия, которые работают 12 часов или даже целые сутки. Они обычно содержат достаточно высокую дозу активного вещества и могут вызывать субъективно неприятные ощущения — металлический привкус во рту, тошноту и так далее. Чтобы сгладить пик этих явлений, препараты назначают на ночь, и во сне дискомфорт не ощущается.

Еще один важный момент — перед началом приема антибиотика нужно учесть лекарственную совместимость. Обычно указания о невозможности совместного применения препаратов подробно описаны в инструкциях. Самые нежелательные комбинации — с антидепрессантами, отдельными противоопухолевыми препаратами, статинами, любыми препаратами с высокой печеночной токсичностью и, конечно, с другими антибиотиками. Два антибактериальных препарата назначает врач только в исключительных случаях, потому что некоторые антибиотики угнетают и даже нейтрализуют действие друг друга при совместном приеме. Препараты, которые обычно применяют для борьбы с изжогой и пищевыми токсикоинфекциями — сорбенты, антациды, — могут замедлять всасывание антибиотика. При пищевых инфекциях есть потребность и в сорбентах, и в антибиотиках, поэтому прием этих препаратов лучше разнести по времени. Например, принимать сорбент за час до еды, а антибиотик — через 30 минут после приема пищи.

Профилактический прием антибиотиков при вирусных инфекциях, «чтобы не разболеться», совершенно недопустим — эти препараты назначают только при уже развившейся бактериальной инфекции.