Обратная связь 8 (800) 080 71 20

Что такое доказательная медицина

Что такое доказательная медицина


В конце двадцатого столетия стало абсолютно ясно, что ни один клиницист, даже самый авторитетный, не может обладать достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинической ситуации. В медицине доминирует так называемый «эффект запаздывания», который не позволяет своевременно внедрять в практику даже самые перспективные методы диагностики и лечения, а информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации. Требовать же от практического врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, содержащуюся в 2 млн статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс биомедицинских журналов, не имеет смысла - ему будет попросту некогда лечить! Решение проблемы заключается в привлечении экспертов, готовящих информационные продукты в виде рекомендаций, систематизированных обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины.
Именно эти функции берут на себя центры доказательной медицины.

Понятие "Evidence-based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира. В большинстве стран стали общепризнаными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP). Во многих странах организованы центры доказательной медицины, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения.
В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения вклинических исследованиях.
Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.
Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

Очевидно, что доказательная медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. В отличие от многих других методологических подходов, доказательная медицина позволяет дать и полноценную исчерпывающую сравнительную оценку эффективности и безопасности применения отдельных лекарственных средств для лечения конкретных патологических состояний, и сформулировать клинические рекомендации, учитывая при этом все экономические аспекты лечебного процесса.
Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.
Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество

Достаточно тесно медицина, основанная на доказательствах, смыкается с клинической фармакологией. Именно в области клинической фармакологии наиболее активно используются принципы доказательной медицины. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.

Рассмотрим подробнее, почему возникла необходимость в доказательной медицине.
Одна из очевидных причин - увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными. Одновременно упростился доступ к научной информации. Сегодня любой пользователь Интернет может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах статей по интересующей его проблеме. Однако, чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.
Другая причина - нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Следует отметить, что новизна или высокая стоимость нового препарата не являются гарантией его более высокой эффективности. Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нас, так как с одной стороны бюджет здравоохранения явно недостаточный, а с другой стороны продолжают широко использоваться лекарственные препараты, эффективность которых не доказана (или наоборот доказана неэффективность) или вызывает сомнение. Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов (например, применять препараты чеснока или никотиновой кислоты - вместо статинов при дислипидемии), но надо знать - профили гиперлипидемии (их 5 разновидностей). Но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и то другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов. Но для этого есть фармакоэкономика и несколько десятков клинических провизоров, оставленных Минздравом на умирание, на отчуждение от профессии, не захотев вводить ставки этих специалистов в ЛПУ.

Сам термин "доказательная медицина" может вызвать неоднозначное отношение врачей, так как необходимость подтверждения эффективности и безопасности лекарственных средств, вряд ли у кого вызывает сомнения.
Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности лечения. Повидимому, каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике ориентируется на реальные научные факты, однако так ли это на самом деле? Одним из путей разработки новых препаратов является изучение механизмов развития заболевания, которое позволяет определить "мишени" для действия лекарственных веществ.
Соответственно, врачи обычно полагают, что препарат, благоприятно влияющий на то или иное звено патогенеза болезни, эффективен в ее лечении. Но на практике мы часто сталкиваемся с обратной ситуацией. Например, одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако антигистаминные средства мало эффективны в лечении бронхиальной астмы.


Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:

Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях;
Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
Использование т.н. гепатопротекторов для лечения цирроза печени;
Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности;
Парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;
Назначение антибиотиков больным "инфекционно-аллергическим" миокардитом;
Использование "иммунокорректоров" при герпетической инфекции;
Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;
Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии.
В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. В определенных ситуациях, например, при выборе антибиотика для эмпирической терапии инфекций, индивидуальный опыт имеет - очень важное значение, однако в других случаях он не может принести какой-либо пользы. Пример - применение аспирина с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда. Очевидно, что при решении вопроса о целесообразности профилактического лечения врач может ориентироваться только на результаты клинических исследований.
Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о лекарственном препарате. Например, врачи часто пытаются использовать новые средства при наиболее тяжелых формах болезни. Отсутствие какого-либо эффекта нередко приводит к их полному разочарованию, хотя тот же препарат мог бы оказаться незаменимым средством лечения легких или средне - тяжелых форм болезни или пациентов какой-либо определенной группы (пожилых людей, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, и т.п.).

В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Отражением этой тенденции являются попытки стандартизации подходов к лечению распространенных заболеваний (рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ВИЧ-инфекции, пневмонии, хронического гепатита и т.д.). Такие попытки могут вызвать критику у сторонников индивидуализированного лечения, однако подобные возражения вряд ли обоснованны. Во-первых, рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии предполагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов), что позволяет обеспечить индивидуальный подход к терапии. И, во-вторых, что самое главное, подобные рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов лечения.

К сожалению, в России чаще приходится сталкиваться с противоположной ситуацией. Необъяснимой популярностью по-прежнему пользуются совершенно необоснованные методы лечения, некоторые из которых перечислены выше. По сути дела они представляют собой стереотипы, которые тиражируются в научных статьях и некоторых учебных руководствах.

Некоторые из приведенных положений вообще не требуют обсуждения. Например, очевидно, что нет смысла применять сульфаниламиды у больных с вирусными инфекциями или назначать т.н. гепатопротекторы для лечения цирроза печени.

Принципы медицины, основанной на доказательствах, имеют важное значение -для преподавания. Студенты и молодые врачи, не имеющие опыта лечения больных, наиболее подвержены влиянию субъективных факторов, поэтому у них достаточно легко формируются ложные представления о подходах к лечению тех или иных болезней. Конечно, нет нужды вводить в программу обучения в медицинских вузах новый предмет, однако именно в институте следует прививать стремление к критическому анализу научной информации.

Кстати, в области преподавания мы сталкиваемся с еще одной трудноразрешимой проблемой. Учебники, которыми пользуются студенты, обычно устаревают уже к моменту выхода в свет, так как для их подготовки требуется несколько лет, а за этот период многое меняется.

Кто должен заниматься доказательной медициной?
Ответ на этот вопрос очевиден. Принципы медицины, основанной на доказательствах, необходимы каждому врачу, клиническому провизору, провизору, которые должны критически анализировать и интерпретировать научные данные и использовать их на практике.
Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. С другой стороны радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных (выборочных) контролируемых исследований. Конечно, истина находится посередине (та самая золотая середина). Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели, и будут иметь - важное значение. Однако сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой.
В конечном итоге, практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований.
К сведению. В России Центр доказательной медицины открыт в феврале 1998 г. на базе факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. и является независимой экспертной организацией

 

28.01.2008
просмотров 9702