Ищете врача или клинику? Поможем найти!

Опыт применения препарата моносан при ишемической болезни сердца

Опыт применения препарата моносан при ишемической болезни сердца

Токтамысова Г. А., терапевт «Медикер», г. Астана

Органические нитраты продолжают оставаться основными лекарственными средствами в лечении ишемической болезни сердца. Известно, что органические нитраты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудов, включаясь в обмен этих клеток с образованием закиси азота, которая стимулирует образование внутриклеточного цГМФ; он, в свою очередь, усиливает выделение сосудистым эндотелием релаксирующего фактора, обеспечивающего расширение сосудов (Кушаковский М. С., 1997). Независимо от формы и способа применения, все органические нитраты, оказывая мощное коронарорасширяющее действие, обладают выраженным общим гемодинамическим эффектом вследствие воздействия на периферическое кровообращение.

Их основной эффект заключается в уменьшении венозного возврата крови к сердцу, снижении давления наполнения и напряжения стенки левого желудочка (уменьшении преднагрузки) и понижении потребности миокарда в энергии и кислороде (Белоусов Ю. Б., и соавт., 1993; Барт Б. Я., и соавт., 1995; Савенков И. П. и соавт., 1995 и др.). Уменьшение давления наполнения и напряжения стенки способствует увеличению капиллярного кровотока, открытию просвета, ранее не фокусировавшихся интрамуральных коронарных сосудов, а также улучшению снабжения кислородом ишемизированной субэндокардиальной области. При применении нитратов наблюдается понижение систолического давления в аорте и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки). Вследствие этого уменьшается сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. «Синдром обкрадывания» при применении органических нитратов не развивается.

В странах Западной Европы и США, а в последние годы и в нашей стране, все шире применяются мононитраты — новое поколение органических нитратов. По сравнению с динитратами (основной представитель — изосорбида динитрат, — нитросорбид) мононитраты имеют ряд существенных преимуществ. Во-первых, при приеме внутрь изосорбида динитрат подвергается быстрому и интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень и лишь небольшая его часть попадает в системную циркуляцию (биодоступность изосорбида динитрата составляет в среднем 43%). При приеме изосорбида-5-мононитрата (представителя поколения мононитратов), являющегося фармакологическим активным метаболитом изосорбида динитрата, нет эффекта «первого прохождения» через печень (биодоступность изосорбида-5-мононитрата составляет 100%).

Изосорбида-5-мононитрат метаболизируется не в печени, а в почках. У больных с гепатоцеллюлярной недостаточностью наблюдается высокая концентрация изосорбида динитрата в крови при приёме обычных доз. Фармакокинетику изосорбида-5-мононитрата гепатоцеллюлярная и почечная недостаточность существенно не меняют, что позволяет применять его у больных с заболеваниями печени и почек. Вариабельность концентрации изосорбида-5-мононитрата в плазме минимальная, биологический полупериод более длительный, чем у изосорбида динитрата. Это позволяет использовать препарат в меньших дозах, что значительно снижает риск возможных побочных эффектов.

Нами для лечения больных ишемической болезнью сердца был применен препарат МОНОСАН (изосорбид-5-мононитрат фирмы «Pro. Med. сs Praha a. c.»). Под нашим наблюдением находилось 32 больных ИБС в возрасте от 46 до 57 лет, в возрасте 65 лет и старше — 13 человек; мужчин — 21, женщин — 11. Из них 13 человек наблюдались амбулаторно, 19 — в стационаре. У 12 больных имелся постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функционального класса выявлена у 17 больных, III класса — у 8 больных.

Прогрессирующая стенокардия была у 4 больных, ранняя постинфарктная стенокардия — у 3-х больных острым инфарктом миокарда. Один больной перенёс операцию аортокоронарного шунтирования за 1,5 года до исследования. Артериальная гипертензия отмечена у 11 больных. Недостаточность кровообращения I ст. выявлена у 7 больных, II ст. — у 5 больных.
Моносан назначали в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 4-х недель (доза 40 мг 2 раза в сутки была назначена лишь 6 больным в связи с недостаточной эффективностью меньшей дозы). Оценка эффективности Моносана проводилась по динамике числа приступов стенокардии и количества потребляемых таблеток нитроглицерина в неделю, данных ЭКГ-мониторирования по Холтеру, мониторирования АД, показателей центральной гемодинамики методом эхокардиографии.

У 9 больных исследована толерантность к физической нагрузке методом велоэргометрии до и после курса 4-х недельной терапии.
За 4-х недельный период терапии Моносаном у 25 больных стенокардией напряжения по сравнению с предшествующим периодом, во время которого больные принимали нитросорбид по 20-30 мг 4 раза в сутки, количество приступов стенокардии снизилось с 12,1 ± 2,5 в неделю до 4,6 ± 1,8. Дополнительный прием нитроглицерина был отмечен только у 8 больных. Согласно данным ЭКГ — мониторирования по Холтеру в динамике у 6 больных стенокардией напряжения количество эпизодов ишемии миокарда в сутки (болевой и безболевой) после курса терапии Моносаном уменьшилось с 7,2 ± 1,6 до 4,2 ± 1,3.

После лечения сократилась продолжительность ишемии миокарда и максимальная депрессия сегмента ST. При велоэргометрической пробе, проведенной в динамике у 9 больных стенокардией напряжения II функционального класса, обнаружено увеличение времени появления стенокардии с 8,1 ±0,51 мин до 11,1 ±0,72 мин (Р<0,05), депрессии сегмента ST на 1 мм с 8,7±0,40мин до 11,2±0,61 мин (Р<0,05), а также величин двойного произведения (с 158±8,2 до 198±9,6; (Р<0,05) и выполненной работы к моменту возникновения депрессии сегмента ST на 1 мм. (с 596±42 втмин до 745±64 втмин; Р<0,05). Все эти данные убедительно свидетельствуют о выраженном антиангинальном эффекте Моносана.

Измерение артериального давления в подсчет частоты сердечных сокращений на фоне приёма Моносана обнаружило небольшой гипотензивный эффект, а также способность увеличивать ЧСС: систолическое давление снизилось с 128,4±2,З до 112,1±2,7 мм. рт. ст., ЧСС возросла с 72,2±3,2 до 76,4±4,1 (через час после приема Моносана в дозе 20 мг). Четырехнедельная терапия Моносаном не сказалась на выраженности этих реакций.

Анализ результатов эхокардиографического исследования в динамике у 14 больных демон-стрирует положительное гемодинамическое действие препарата. Под влиянием терапии Моносаном у больных уменьшились конечный диастолический (с 144,2±6,2 см³ до 136,1±4,8 см³; Р<0,05) и конечный систолический (с 54,3±6,4 см³ до 44,1±3,8 см³; Р<0,05) объемы левого желудочка, увеличились ударный объем (с 72,3±5,4 см³ до 81,2 ±6,7 см³; Р<0,05) и фракция выброса (с 42,4±3,7 % до 56,1±4,3 %;Р<0,05).

Побочные явления в виде головной боли наблюдались значительно реже, чем при терапии динитратами. Лишь трое больных были вынуждены прекратить лечение в связи с появлением интенсивной головной боли после первого приема препарата. Кроме того, 6 больных в течение первых 4-х недель приема Моносана отмечали легкую головную боль. У всех этих больных имелись анамнестические указания на появление головных болей на фоне приема нитратов. 6 больных, у которых в связи с появлением интенсивных головных болей был отменен нитросорбид, Моносан переносили хорошо.

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о высокой эффективности Моносана при ИБС. У больных, получавших Моносан, наблюдалось достоверное уменьшение числа приступов стенокардии, количества потребляемых таблеток нитроглицерина, количества эпизодов ишемии миокарда в сутки. При применении Моносана наблюдались выраженные гемодинамические сдвиги, значительно увеличивалась толерантность к физической нагрузке.
Таким образом, высокая эффективность Моносана при лечении стенокардии позволяет рекомендовать его для широкого использования при ишемической болезни сердца.

13.02.2012
просмотров 5209