Rus
Обратная связь 8 (800) 080 71 20

Консервативное лечение императивного и смешанного недержания мочи у женщин

Консервативное лечение императивного и смешанного недержания мочи у женщин
Изучена эффективность медикаментозного лечения 100 женщин с императивным и смешанным недер жанием мочи. После лечения троспия хлоридом удлинялось время мочеиспускания, увеличивался его объем и снижалась максимальная объемная скорость потока мочи. Эффект от лечения сохранялся длительное время.

Недержание мочи (НМ) остается одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Около 24% женщин в возрасте от 30–60 лет и более 50% женщин старше 60 лет отмечают эпизоды НМ в течение жизни [2, 6, 8]. Однако, по данным Д.Ю. Пушкаря, лишь незначительная их часть обращается за медицинской помощью [5].

В клинической практике принято выделять три вида НМ:

Императивное – непреодолимые позывы к мо­чеиспусканию с непроизвольной потерей мочи, при­чинами которого чаще всего служат нестабильность или гиперрефлексия детрузора, а также снижение эластичности стенки мочевого пузыря.

Стрессовое – непроизвольные потери мочи, связанные с превышением внутрипузырного дав­ления над максимальным уретральным давлением в отсутствии со кращений детрузора и возникающие под влиянием факторов-стрессов, приводящих к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. д.), т. е. при напряжении.

Смешанное – сочетание признаков двух выше­указанных вариантов.

Лечение императивного и смешанного НМ заклю­чается в медикаментозном снижении сократительной активности детрузора и увеличении функциональной емкости мочевого пузыря. В настоящее время наиболее эффективными и безопасными препаратами для комплексного лечения НМ считаются антихолинергические средства.

Цель настоящего исследования – изучение эффек­тивности медикаментозного лечения женщин с импе­ративным и смешанным недержанием мочи.

На клинической базе кафедры урологии и не­фрологии с 2008 по 2009 г. получали лечение и на­блюдались в динамике 100 женщин в возрасте от 19 до 78 лет (в среднем 53 года) с императивным и смешанным НМ. У 30 (30%) пациенток диагностированы императивные расстройства мочеиспускания, у 70 (70%) – смешанные.

Всем больным назначалось комплексное лечение, включавшее троспия хлорид (спазмекс) 3 раза в день по 15 мг, поведенческую те­рапию и упражнения Кегеля. Из всего разнообразия антихолинергических препаратов мы остановили выбор на троспия хлориде, эффективность которого была подтверждена во многих исследованиях более чем 20-летним опытом его применения. Троспия хлорид – гидрофильное производное атропина, четвертичный амин.

Препарат не проникает через гемато-энцефалический барьер, медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта, лишь в незначительной степени подвергается печеночному метаболизму, что определяет низкую вероятность его фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными препаратами, немаловажного у пожилых пациенток с сопутствующей патологией [1]. В нашем исследовании курс лечения варьировал от одного до 3 месяцев.

Основными эффектами назначаемой терапии были увеличение интервалов между мочеиспусканиями, снижение интенсивности (вплоть до полного исчезно­вения) императивных позывов, исчезновение НМ. Об­следование боль ных, проводимое до лечения, через один и три месяца, включало беседу с больной, за­полнение дневника мочеиспусканий в течение 72 часов, общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови, а также урофлоуметрию.

Для уточнения характера и степени нарушения акта мочеиспускания женщины регистрировали моче­испускания в дневнике на протяжении 72 часов перед каждым медицинским обследованием. В дневнике отражалось количество выпитой жидкости, частота и объем мочеиспусканий, наличие императивных позывов и эпизодов НМ.

Урофлоуметрия – метод прямой графи ческой ре­гистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта моче испускания. Данные, полученные при обработке урофлоуграмм, позволяют судить о проходимости уретры пузырно-уретрального сегмента, а также сократительной активности детрузора. Урофлоуметрию проводили на установке «Laboratorie Delphis 1Р» до инструментальных манипуляций на уретре и мочевом пузыре.

При достижении позыва на мочеиспускание пациентке предлагалось опорожнить мочевой пузырь в воронку урофлоуметра в привычном для нее положении. После исследования происходил автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. Полученные результаты оценивались качественно и количественно. Обращалось внимание на форму кривой, ее восходящую и нисходящую части.

При количественной оценке определя ли 3 по­казателя урофлоуграмм: TQ – время мочеиспускания, отражающее степень проходимости уретры и пузырно-уретрального сегмента, а также функциональное состояние детрузора; Qmax – максимальная объемная скорость потока мочи, увеличение которой может наблюдаться при гиперфункции детрузора и нормальном состоянии пузырно-уретрального сег­мента, мочеиспускательного канала или нормальном функциональном состоянии детрузора и сниженном сопротивлении уретры, при снижении тонуса внутрен­него сфинктера (снижение Qmax менее 15 мл/с обычно связано с инфравезикальной обструкцией, реже со снижением сократительной способности детрузора); V – объем выделенной мочи (результаты урофлоуметрии достоверны при выделяемом объеме мочи от 100 до 400 мл).

Нормальные показатели урофлоуграммы (Вишнев­ский Е.Л. и соавт., 2004) представлены в табл. 1.

Все больные заполняли дневник мочеиспускания до лечения, через 1 и 3 месяца после его начала (табл. 2). Отмечали учащение и уменьшение объема мочеиспускания в сочетании с императивными по­зывами. На фоне лечения уменьшалась частота дневных и ночных мочеиспусканий, реже возникали императивные позывы и эпизоды НМ, увеличивался объем мочеиспускания. Улучшение наступало через один месяц лечения и сохранялось в течение последующих 2 месяцев.

Выраженных побочных эффектов, требующих отказа от лечения, не зарегистрировано. В первый месяц лечения 15 (15%) больных отмечали дисфагию, запоры, сухость во рту, слабость, голово­кружение и бессонницу; к третьему месяцу переноси­мость препарата заметно улучшалась.

 

При визуальной оценке урофлоуграмм наблюда­лись кривые, характерные для стремительного типа мочеиспускания. Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток до и после лечения представ­лены в табл. 3. Исходно регистрировались повышение максимальной объемной скорости потока мочи, сни­жение объема и продолжительности мочеиспускания.

После лечения увеличивались продолжительность и объем мочеиспускания, снижалась максимальная объемная скорость потока мочи до нормальных показателей.

Из 70 женщин со смешанным типом НМ у 40 (57%) жалобы на императивное НМ исчезли, а у 30 (43%) наблюдалось зна чительное улучшение. Стрессовый компонент, требующий оперативного лечения, сохра­нялся у 20 (29%) пациенток.

Приводим клиническое наблюдение больной С.

С. 48 лет обратилась к урологу с жалобами на под­текание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке, быстрой ходьбе, позывы на мочеис пускание каждые 1,5–2 часа, при которых не всегда может удержать мочу, ночью мочится 2–3 раза. Общий анализ мочи в норме, в крови из менений нет. При осмотре на гине­кологическом кресле опущения стенок влагалища не обнаружено, однако при натуживании моча подтека­ет. Показатели урофлоуметрии – продолжительность мочеиспускания уменьшена, максимальная объемная скорость тока мочи увеличена, кривая мочеиспуска­ния имеет зигзагообразный характер (рис. 1 а).

Диа­гноз: гиперактивный мочевой пузырь; императивное и стрессовое НД. Назначены спазмекс в дозе 15 мг 3 раза в день, лечебная физкультура для укрепления мускулатуры тазового дна, упражнения Кегеля. Через месяц на осмотре больная отмечала урежение мо­чеиспусканий до 10 в день, ночью до 1–2 раз, однако стрессовый компонент оставался без изменений. Спазмекс вызывал незначительную сухость во рту. Через 3 месяца лечения количество мочеиспусканий в день составляло 8-9, ночью не более одного раза, императивные позывы исчезли, подтекания мочи после позывов не было. Сухость во рту не беспокоила. Однако, как и прежде, беспокоило стрессовое НМ.

Таблица 3

Показатели урофлоуметрии у пациенток до и после лечения

Рис. 1 Урофлоуграмма больной С.: а) до операции, б) после операции

 

TQ, с

Qmах, мл/с

Vcomp, мл

 

 

до лечения

после лече ния

до лечения

после лече ния

до лечения

после лече ния

М ± m

6,5 ± 0,3

8,5 ± 0,1

36,4 ± 0,7

29,9 ± 0,3

107,4 ± 3,1

140,9 ± 1,5

Р

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Значение нормы

8,77 ± 0,66

29,91 ± 2,18

138,11 ± 11,63

 

Показатели урофлоуметрии: время мочеиспускания удлинилось, максимальная объемная скорость тока мочи снизилась, кривая мочеиспускания стала более плавной (рис.1 б). По поводу стрессового недержания мочи было предложено оператив ное лечение с ис­пользованием свободной синтетической петли (TVT) с учетом отсутствия опущения стенок влагалища.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности антихолинергических препа­ратов для лечения импе ративного и смешанного НМ у женщин [3]. На сегодняшний день у женщин преобла­дает смешанная форма НМ, сочетающая стрессовый и императивный компоненты. Выбор программы ле­чения должен быть сугубо индивидуальным и опреде­ляться тяжестью каждого компонента.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Вольных И.Ю. Обоснование дифференциальной тактики хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Владивосток, 2005.
  2. Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Гиперактивный мо­чевой пузырь. – М.: Вече, 2003. – 192 с.
  3. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Коршунова Е.С. Медикаментозное лечение больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью// Русский мед. ж. – 2005. – № 13(9). – С. 619–622.
  4. Петров С.Б., Лоран О.Б., Куренков А.Л. Оценка и лечение недержания мочи. Адаптированные рекомен дации Европейской ассоциации урологов/ Метод, реком. – М., 2004. – 27с.
  5. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания // Фарматека. – 2002. – № 10. – С. 9–16.
  6. Abrams P., Cardoso L., Fall М. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization subcommittee of the ICS//Urology. – 2003. Vol. 61. P. 37–49.
  7. Davila G.W., Neimark M. The overactive bladder prevalence and effects on quality of life//Clin. Obstet. gynecol. – 2002. – 45. – . 173–181.
  8. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al.  Prevalence and burden of overactive bladder in the United States//World J. Urol. – 2003. . 20, N 6. P. 327–336.

 CONSERVATIVE TREATMENT OF IMPERATIVE AND  MIXED URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

A.I. Neimark, M.V. Ryapolova

Summary

Studied was the efficacy of pharmacological treatment of 100 women with imperative and mixed urinary incontinence. After treatment with trospium chloride the urination time and volume increased, and the maximum volume rate of flow of urine decreased. The effect of treatment persisted for a long time.

Key words: imperative, stress and mixed urinary incontinence, conservative treatment.

Опубликовано в журнале «Казанский медицинский журнал», 2010 г., том 91, №4

20.11.2012
просмотров 4523