Rus
Обратная связь 8 (800) 080 71 20

Клиническая оценка применения мази Капсикам® в комплексной терапии дорсалгий

Клиническая оценка применения мази Капсикам® в комплексной терапии дорсалгий

Боль — один из наиболее часто встречающихся клинических синдромов, которые приводят к потере временной и стойкой утрате трудоспособности. Традиционно боль разделяют на острую и хроническую, причем обе приводят к ухудшению качества жизни пациентов. В повседневной практике врачей различных специальностей (неврологов, терапевтов, общей медицинской практики) преобладают лица, испытывающие неспецифические боли в области спины, которые в МКБ-10 обозначают как дорсалгии (лат. dorsum — спина + греч. algos — боль), шифруют М54 — болезни костномышечной системы [1–4]. По локализации первичные дорсалгии преобладают в шее (neck pain) и пояснице (low back pain), что связано с большей функциональной нагрузкой, которая выпадает на эти отделы позвоночника [6, 9].

В настоящее время установлено, что дорсалгии представляют только полиэтиологический клинический симптом. В его патогенезе играет значение сочетание следующих вертеброгенных факторов:

  1. компрессионного (грыжа диска, дегенеративные изменения дугоотросчатых суставов, ипертрофированная желтая связка, остеофиты); 
  2. дисфиксационного (ослабление фиксации позвоночного двигательного сегмента); 
  3. дисгемического (нарушение кровообращения в зоне пораженного межпозвонкового диска и корешка; 
  4. аутоиммунного воспаления в зоне дискокорешкового конфликта [2,9]. 

Следует учитывать, что одной из частых причин развития дорсалгий может явиться такой невертеброгенный фактор, как повышение тонуса паравертебральных мышц и фасций, который в литературе получил название «миофасциальный болевой синдром» [7]. В зависимости от ведущего патогенетического механизма, кроме боли в спине и (или) конечностях, в клинической картине пациентов с дорсалгией могут в разных сочетаниях встречаться мышечно-тонический, нейродистрофический или вегетативно-сосудистый синдромы, и в таких случаях чаще используется другой термин «дорсопатия».

При первичных дорсалгиях устранение болевых синдромов обычно идет по трем основным направлениям: 

  1. подавление синтеза или инактивация медиаторов воспаления; 
  2. ограничение поступления болевой импульсации из зон повреждения в центральную нервную систему; 
  3. активация деятельности противоболевой системы. 

В клинической практике максимальный обезболивающий и противовоспалительный эффект в терапии дорсалгий обычно достигается применением медикаментов, обладающих способностью воздействовать на медиаторы воспаления в различных тканях. Среди лекарств с подобным механизмом воздействия на боль наиболее распространены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В основе общего механизма действия всех НПВП лежит угнетающее влияние на активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к уменьшению биосинтеза простогландинов и других провоспалительных цитокинов. В настоящее время известны две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В зависимости от избирательного влияния на ту или иную форму ЦОГ выделяют селективные и неселективные НПВП. Эта группа относится к числу лекарств, отпускаемых из аптеки без рецепта, и в силу этого широко используется населением. Однако одним из наиболее распространенных осложнений применения НПВП является поражение желудочнокишечного тракта (НПВП-гастропатии), которое, по данным литературы, развивается в среднем у 10 % лиц молодого и 25 % пациентов пожилого возраста [5, 8, 10]. В связи с этим актуальной задачей является выбор комбинированной терапии дорсалгий путем совместного применения нескольких лекарственных средств, имеющих анальгетический эффект.
Один из путей достижения лучших результатов терапии дорсалгий — сочетание НПВП и лекарственных веществ для наружного (местного) применения в форме гелей или мазей. Последние изменяют болевую импульсацию из зон повреждения в центральную нервную систему, при этом не повреждают слизистую ЖКТ [2]. Среди большого количества мазей, зарегистрированных в РБ для лечения мышечных и суставных болей, внимание привлекла мазь Капсикам®, которая содержит комбинацию веществ, оказывающих местнораздражающее, сосудорасширяющее и обезболивающее действие: бензилникотинат, нонивамид, живичный скипидар, рацемическую камфору и диметилсульфоксид. Основным действующим веществом Капсикама® является нонивамид — синтетический аналог капсаицина, выделяемого из красного острого перца — чили. При использовании он вызывает раздражение кожных рецепторов и улучшение микроциркуляции в тканях. При втирании в болезненные участки Капсикам®быстро всасывается, и уже через несколько минут вызывает ощущение теплоты и локальное повышение температуры кожи, что уменьшает мышечное напряжение в области спины. Легкий анальгетический эффект Капсикама® обычно наступает через 30 мин и сохраняется в среднем от 3 до 6 ч. Капсикам® выпускают в алюминиевых тубах по 30 и 50 г. В процессе лечения дорсалгий мазь наносят на кожу в количестве нескольких грамм и втирают обычно несколько раз в сутки. В силу свободной доступности населению и благоприятной цены Капсикам® много лет широко применяется для оказания само- и взаимопомощи на различных (в первую помощь — на домашнем) этапах лечения при дорсалгиях.
С октября 2013 по апрель 2014 г. на базе 11, 17 и 26-й поликлиник г. Минска проводилось неинтервенционное клиническое испытание мази Капсикам® в комплексном амбулаторном лечении пациентов с дорсалгиями.

Цель и задачи исследования:

  • оценить эффективность мази Капсикам® для уменьшения выраженности болей в области спины в качестве монотерапии или в комбинации с НПВП; 
  • изучить переносимость и побочные эффекты данной мази.

Материал и методы. Для решения поставленных задач проведено проспективное параллельное открытое контролируемое клиническое исследование. Обследовано 90 пациентов (62 женщины, 28 мужчин, средний возраст 49,4 ± 2,6 года) с дорсалгией, диагноз которым был выставлен в соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной системы (И. П. Антонов и соавт.,1987).

Критерии включения: возраст пациентов от 18 до 60 лет с клинически установленным диагнозом «дорсалгия» и интенсивностью болей от слабой до среднесильной (от 2 до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли — ВАШ).

Критерии исключения: возраст старше 60 лет; декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний; интенсивность боли свыше 7 баллов по ВАШ; выраженные психические расстройства (депрессия, тревога, беспокойство); наличие индивидуальной гиперчувствительности к компонентам мази; язвы и другие кожные заболевания Перед началом клинического испытания все пациенты подписали информированное согласие.

Преобладали пациенты с рефлекторными синдромами поясничной (люмбалгия, люмбоишиалгия) — 68 чел. (75,5 %) и шейной (15 чел., 16,5 %) локализации (цервикалгия, цервикобрахиалгия). Значительно реже встречались лица с диагнозом «вертеброгенная торакалгия» (7 чел.). Длительность болевого синдрома до начала терапии до 7 дней была у 49 чел. (54,4 %), в 41 случае (45,6 %) — более 7 дней.

Случайным образом были сформированы три группы (основная и две группы сравнения) по 30 пациентов в каждой, сопоставимые по возрасту, полу и нозологическим формам. Основная группа в ходе исследования получала стандартную терапию НПВП (кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам), согласно протоколам, утвержденным МЗ РБ, и дополнительно мазь Капсикам®, наносимую на болезненные участки кожи в дозе 1–2 г с последующим втиранием 1–2 раза/сутки. Первая группа сравнения получала только стандартную терапию аналогичными НПВП. С гастропротективной целью пациентам обоих групп одновременно назначали омепразол. Пациентам второй группы сравнения рекомендовали для устранения болей пользоваться только мазью Капсикам® для наружного применения. Им было рекомендовано исключить прием НПВП, других анальгетиков и антидепрессантов, не предусмотренных протоколом. В виде исключения при усилении болей в области спины или недостаточном эффекте применяемых препаратов пациентам всех трех групп допускался разовый прием парацетамола в дозе до 4 табл./сут. Кроме исследуемых препаратов, все пациенты обучались специальным упражнениям на постизометрическую релаксацию мышц спины. Длительность терапии максимально составляла 7 дней.

Использовали простой дизайн исследования, который включал традиционный сбор анамнеза, неврологический осмотр, общепринятые лабораторные исследования и рентгенограмму позвоночника в двух проекциях. Болевой синдром оценивали сами пациенты по ВАШ ежедневно два раза в день (утром и вечером), раздельно в покое и при движениях. Регистрировали остаточную боль по окончании лечения. Подобный упрощенный дизайн исследования применен в связи с ограниченным временем, которое отводится врачу при амбулаторном осмотре пациента в поликлинике. Полученные данные, переносимость, побочные реакции, осложнения исследуемых препаратов и эффективность лечения вносили в специально разработанную индивидуальную регистрационную форму. Результаты лечения по количественным оценочным шкалам обрабатывали с помощью программ Exсel и Statistica 6.0. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Степень достоверности определяли с помощью t-критерия Стьюдента. За уровень статистической достоверности принимали результаты при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. До лечения у пациентов основной и обеих групп сравнения в клинической картине преобладал болевой синдром. Локализация боли включала шейный или поясничный (реже грудной) отделы позвоночника с иррадиацией в верхний плечевой пояс и (или) руку либо ногу. Боли обычно носили асимметричный, тупой ноющий характер и чаще усиливались при движениях, ослабевая в покое. У всех больных отмечено нарушение биомеханики позвоночника с ограничением активных движений в пораженном отделе. Частым проявлением заболевания (особенно при затяжном и хроническом течении) было асимметричное напряжение одной или нескольких мышц в области шеи или поясницы, более явное при слабом развитии подкожной клетчатки. При пальпации этих мышц обычно выявляли несколько асимметричных триггерных (миофасциальных) точек, которые представляли собой небольшие локальные болезненные участки непосредственно в напряженной мышце. На их пальпацию пациенты обычно реагировали непроизвольным вздрагиванием (симптом «прыжка») и гримасой боли. Выделяли
«активные» и «латентные» триггеры (их соотношение обычно составляло 1: 2). На «активные» триггеры указывали сами больные, так как они проявлялись спонтанной локализованной болью в покое и (или) при движениях. Латентные триггерные точки обнаруживали только при целенаправленной пальпации мышц. При рентгенографическом обследовании пораженного отдела позвоночника у пациентов всех трех групп выявляли дегенеративно-дистрофические изменения, выраженность которых обычно не коррелировала с клинической картиной.

Представила интерес выявленная динамика дорсалгий в трех группах в процессе лечения. В начале терапии у пациентов первой (основной) группы выраженность боли по ВАШ утром в покое составила 4,5 ± 0,1 балла, при движениях 5,7 ± 0,1 балла; вечером в покое — 4,8 ± 0,1 балла, при движениях 6,0 ± 0,1 балла, что соответствовало болевому синдрому умеренной степени. Со 2–3-го дня назначенного лечения наблюдали уменьшение выраженности боли по ВАШ, однако эти изменения оказались недостоверными. С 4-го дня терапии боль по ВАШ утром в покое уменьшилась до 3,1 ± 0,2 балла (р < 0,05) и при движениях 3,8 ± 0,1 балла; вечером в покое — 3,2 ± 0,1 балла (р < 0,05) и при движениях 3,8 ± 0,1 балла (рис. 1–4). К 7-му дню лечения продолжалась положительная динамика уменьшения болевого синдрома: утром в покое составила 0,6 ± 0,01 балла по ВАШ и при движениях 1,0 ± 0,01 балла (р < 0,05); вечером в покое — 0,6 ± 0,01 балла (р < 0,05) и при движениях 0,9 ± 0,01 балла, что соответствовало легкой степени болевого синдрома.
Во второй группе сравнения (получавшей только аналогичные НПВП) и третьей (получавшей только Капсикам® местно) в процессе терапии также наблюдали достоверный положительный эффект в отношении регресса болевого синдрома в утреннее и вечернее время в покое, а также при движениях (р < 0,05), который статистически не отличался от аналогичных показателей у пациентов основной группы (рис. 1–4). Однако к 7-му дню терапии итоговые показатели остаточной боли по ВАШ в основной группе пациентов оказались меньше, чем во второй и третьей. Так, утром в покое показатели остаточной боли по ВАШ в основной группе составили 0,6 ± 0,01 балла (в группах сравнения 0,9 ± 0,01 и 0,7 ± 0,01 балла соответственно); утром при движениях 1,0 ± 0,01 балла (в группах сравнения 1,4 ± 0,01 и 1,2 ± 0,01 балла соответственно); вечером в покое 0,6 ± 0,01 балла (в группах сравнения 1,1 ± 0,01 и 0,7 ± 0,01 балла соответственно); вечером при движениях 0,9 ± 0,01 балла (в группах сравнения 1,7 ± 0,01 и 1,1 ± 0,01 балла соответственно).

Переносимость лечения у пациентов всех трех групп была удовлетворительной. Побочные эффекты в первой (основной) и второй группе сравнения отмечены у 5 % пациентов (3 чел. — преходящие боли в области желудка, которые расценивались как проявления НПВП-гастропатии, и в одном случае повышение АД. По сравнению с литературными данными [5, 8, 10], побочные эффекты терапии оказались менее выраженными, что, вероятно, связано с назначением гастропротективной терапии омепразолом. Побочных эффектов применения мази Капсикам® не наблюдалось.
Проведенное исследование подтвердило мнение большинства исследователей, что болевые синдромы в области спины в подавляющем большинстве случаев носят смешанный характер [3, 4]. Преобладает (в 69–86 %) случаев ноцицептивная боль, которая связана с механическим раздражением болевых рецепторов в тканях. Ее причинами являются: спондилоартроз мелких (дугоотросчатых) суставов позвоночника (особенно у лиц пожилого возраста) из-за растяжения капсулы; образование остеофитов по краям тел позвонков; нарушение стабильности позвоночно-двигательных сегментов; гипертрофии связочного аппарата и формирования миофасциальных точек в различных мышцах спины [1–4]. Другой источник боли в шее — остеохондроз межпозвонковых дисков, образование их экструзий с вторичной компрессией корешков и вегетативных ганглиев на уровне пораженного сегмента, что проявляется присоединением нейропатического компонента боли [2]. Причина — раздражение рецепторов синувертебрального нерва, которыми богато иннервировано фиброзное кольцо межпозвонкового диска, и механическое сдавление спинномозговых корешков. При первичных дорсалгиях также имеют значение ишемия корешково-спинальных артерий, реже — аутоиммунное воспаление и отек в зоне дискокорешкового конфликта, центральная сенситизация в виде повышенной активности и чувствительности сенсорных нейронов заднего рога [4, 6, 9].

Выбор тактики лечения первичных дорсалгий зависит от их этиологии, возраста и психологического статуса пациента, выраженности клинических проявлений, длительности болевого синдрома. Препаратами первой линии являются различные неселективные и селективные НПВП [5]. Проведенное исследование показало, что добавление к терапии дорсалгий Капсикама® сопровождается лучшими результатами лечения к 7-му дню. Входящая в состав мази комбинация бензилникотината, нонивамида, живичного скипидара, камфоры и диметилсульфоксида способствует их быстрому проникновению в мягкие ткани спины, местно согревающему и анальгетическому эффектам. К достоинствам мази Капсикам® можно отнести ее хорошую всасываемость благодаря водно-эмульсионной основе, отсутствие закупорки потовых и сальных желез кожи, быструю смываемость водой, приятный запах и невысокую цену.

Заключение. Таким образом, дорсалгия — полиэтиологический клинический симптом. В подобных случаях любой врач обязан исключить вторичный характер дорсалгии вследствие воспалительного (спондилодисцит, остеомиелит), метаболического (остеопороз), опухолевого либо травматического генеза. Мазь Капсикам® — средство выбора в лечении легких — умеренных проявлений этой патологии, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. С учетом хорошей переносимости Капсикама®его целесообразно рекомендовать к широкому применению в основном на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пациентам с дорсалгией.

В.В. Пономарев

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Литература:

1. Иванова М. Ф., Евтушенко С. К. Дорсалгия, обусловленная дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника // Междунар. неврол. журн. 2009; 3: 124–129.
2. Избранные лекции по неврологии / ред. В. Л. Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2004. С. 224–243.
3. Луцик А. А. Патогенез клинических проявлений спондилоартроза // Междунар. неврол. журн. 2009; 3: 130–135.
4. Кукушкин М. Л. Комплексная терапия неспецифической боли внизу спины // Рос. журн. боли. 2010; 1: 33–36.
5. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. М., 2000. 262 с.
6. Садоха К. А., Паторская И. А. Первичные дорсалгии: акт альные пути решения проблемы // Мед. новости. 2010; 11: 113–117.
7. Рачин А. П., Якунин К. А., Демешко А. В. Миофасциальный болевой синдром. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 115 с.
8. Motsko S. P., Rascati K., Busti A. et al. Temporal Relationship between Use of NSAIDs, including Selective COX-2 Inhibitors, and Cardiovascular Risk // Drug Safety. 2006; 2: 621–632.
9. Neurology in clinical practice / ed. W. Bradley., P. Daroff, G. Fenichel et al. 2005. P. 175–180.
10. Weideman R., Kelly K., Kazi S. et al. Risk of clinical sig nificant Upper Gastrointestinal Events With Etodolac and Naproxen: A Historical Cohort Analysis // Gastroenterology. 2004; 127: 1322—1328.

14.11.2014
просмотров 3616