Ищете врача или клинику? Поможем найти!

Фармакогеномика

Фармакогеномика

Еще очень давно, возможно, тысячелетия назад, врачам было известно, что каждый пациент по-разному реагирует на лечение. Если доктор лечит десять пациентов с одинаковыми заболеваниями и дает им одно и то же лекарство, то и врач, и пациенты видят, что результаты лечения всегда будут различны: одни получат желаемый результат, вторые — никакого отклика, а третьи — тяжелые побочные эффекты, и все это от одного и того же лекарства при равной дозировке. Поэтому врачей на протяжении многих сотен лет интересует, что является причиной индивидуальных особенностей ответа на лечение. Список подозреваемых, на которых обращали внимание доктора, довольно длинный. Среди них питание пациента, факторы окружающей среды или что-то, присущее самому человеку: генетическое, наследственное, то, что вызывает вариации в ответах на лечение.

В настоящее время подавляющее большинство исследований по этому вопросу сосредоточено в области фармакогеномики, находящейся на стыке фармакологии и современной геномики. Дисциплина получила развитие в начале XX века, когда врачи впервые поняли, что, подобно тому как строение тел (анатомия) у людей различно, разнообразны внутренние структуры и внутренние химические процессы, и поэтому различия в метаболизме лекарственных средств, скорее всего, контролируются генетически. Неважно, когда это впервые озвучили — это было просто предположение. Только к 1940–1950-м годам генетика достигла достаточного уровня, чтобы позволить врачам проверить эту гипотезу.

Группа исследователей, занимавшихся данным вопросом в конце 40-х — начале 50-х годов, наблюдала за реакциями пациентов на лекарственные препараты. Они определяли пациентов с нестандартным откликом на лекарства и проверяли, как реагируют на аналогичные препараты члены их семей, их родственники. Таким образом им удавалось выделить семьи с необычными и порой опасными реакциями на лекарства. Например, за последнюю сотню лет врачи много раз встречали болезнь под названием злокачественная гипертермия. Когда пациент решается на хирургическую операцию, доктор использует такой же тип анестезии, как и в других случаях. С этого момента все идет не так, но не потому, что врач плохо сделал свою работу, а из-за того, как анестезия влияет на организм. Этот эффект может быть значительным и представлять угрозу для жизни: температура может подниматься до 43 градусов, потому риск летального исхода высок.

Врачи поняли, что злокачественная гипертермия характерна для семей. Если у человека есть родственник, болеющий ею, вероятность заболевания у него будет выше. Работы 60–70-х годов выявили гены, связанные с риском этого заболевания. К 70–80-м годам врачи идентифицировали пятнадцать или двадцать аллелей, которые существенно влияли на реакцию пациента на лекарство. Конечно, в 1990–2000-е годы произошли значительные открытия в генетике и геномике, и в сфере фармакогеномики произошел существенный рост. Стало более доступным обследование пациентов на наличие у них определенных генетических аллелей и того, какую роль они играют. Если зайдете на сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, то найдете там список препаратов, метаболизм которых, судя по всему, связан с влиянием генетических факторов. За этим стоит идея, что, пациент ли вы или врач, собирающийся начать лечение, при использовании одного из этих лекарств важно провести генетический тест на вероятность нестандартной реакции на препарат. Этим и занимается фармакогеномика.

В последние годы эта идея получает все больше внимания в основном потому, что стоимость генетических тестов снизилась, позволяя использовать этот инструмент в системе здравоохранения в период кризиса. Фармакогеномика переходит в область персонализированной медицины. Ее суть в том, что врач, лечащий пациента, корректирует его лечение в зависимости от болезни, образа жизни, семейной истории и теперь еще в зависимости от генетики. Эта область вызывает столько энтузиазма, что если посмотреть на статьи, которые пишут такие люди, как Френсис Коллинз, директор Национальных институтов здравоохранения США, и Маргарет Гамбург, возглавляющая Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, то все они будут прославлять фармакогеномику как венец персонализированной медицины. Этих людей интересуют не столько питание и упражнения пациента, место и образ жизни, сколько геномика. Это заключается в проведении генетического тестирования, нахождении генетических особенностей и подборе лечения на основе этого.

Сейчас персонализированная на основе фармакогеномики медицина имеет потенциал как нечто, способное трансформировать данную область. Но встают два вопроса: во-первых, насколько вероятно, что она действительно изменит медицинскую практику; во-вторых, каковы будут издержки и побочные эффекты от инвестирования в фармакогеномику вместо других направлений, направленных на улучшение результата лечения? Ответить на эти вопросы непросто, и мнения специалистов на этот счет расходятся. Одно ясно наверняка: при использовании большинства лекарств не требуется проведение фармакогеномного тестирования. В своей практике врачи используют метод проб и ошибок для определения правильной дозировки: сначала диагностируют болезнь, потом пробуют лекарство, а когда пациент возвращается, проверяют, достигнут ли желаемый результат. Для болезней, которые в краткосрочной перспективе не угрожают жизни пациента, и при применении достаточно безопасных лекарств метод проб и ошибок хорошо работал на протяжении тысячелетий. Но, разумеется, современные лекарства куда более опасны, чем традиционные, а многие болезни могут быть более серьезными, когда требуется назначить правильную дозировку немедленно, а не после нескольких дней или месяцев проб и ошибок. И если знать нужную дозировку с самого начала, можно сделать лечение более качественным.

Может ли геномика это обеспечить? Сторонники фармакогеномики отвечают утвердительно, но есть много людей, настроенных скептически. Проблема в том, что человеческий организм, как и все другие живые организмы, устроен сложно, и это, помимо всего прочего, касается устройства генов, влияющих на нашу жизнь. Так что если взять обычное лекарство, которое собирается принять пациент, то вопрос необходимой дозировки не упирается в один-единственный ген, отвечающий за реакцию организма на препарат. На усвояемость лекарства влияют различные ферменты, связанные с рецепторами с разной аффинностью, и есть ферменты, которые расщепляют эти лекарства. Так что для каждого лекарства можно найти десять, пятнадцать, двадцать или даже пятьдесят генов, влияющих на реакцию индивида. Поэтому для проведения фармакогеномного анализа требуется детальная информация о каждом гене, который участвует в усвоении лекарства, о его точном воздействии на лекарство и том, как все вариации работают вместе. Разумеется, это решаемая проблема, и я уверен, что она будет преодолена. Но фармакогеномика 2014 года или любого другого ближайшего времени решить эту задачу не сможет, поэтому большой вопрос заключается в том, какой процент лекарств и болезней требуют такого подробного анализа, чтобы оправдать использование фармакогенетических тестов, и насколько это будет позволять состояние технического прогресса на данный момент.

Тем временем гены — это только один из факторов, влияющих на ответ пациентов на лекарства. Работая над фармакогеномикой, врачи осознали, что питание пациента также влияет на усвоение лекарств. Один из наиболее известных примеров — грейпфрут. Активное потребление грейпфрута может перечеркнуть лечение, связанное с кровяным давлением. Если вы принимаете лекарство «Кумадин» или «Варфарин», которые используются для предотвращения образования тромбов, их усвоение подвержено влиянию зелени. В случае с «Кумадином» не стоит есть шпинат, кудрявую капусту и мангольд. Известно также, что сигареты нарушают метаболизм лекарств. У курильщиков присутствует больше ферментов, участвующих в усвоении лекарств, поэтому у них зачастую наблюдается меньшая реакция на лечение, чем у некурящих. Когда я работал в психиатрии, у одного из моих коллег чуть не умер пациент из-за того, что бросил курить и не сообщил врачу. Он потом страдал от серьезных побочных эффектов, потому что концентрация лекарства в крови значительно увеличилась в результате прекращения курения.

Так что есть множество вещей, влияющих на усвоение лекарств. Например, пациенты что-то едят, пьют, курят, и производимый этим эффект сравним с эффектом от самих лекарств. Еще больший вопрос заключается в том, насколько регулярно и правильно пациенты принимают лекарства. Врачам давно известно, что, даже если дать подробные инструкции пациентам по поводу того, как им питаться, как жить и как принимать лекарства, пациенты не всегда будут следовать этим указаниям на 100%. Есть множество разных причин, почему так происходит, но и пациентам, и докторам известно, что регулярно принимать таблетки очень-очень сложно. Иногда в случае с противозачаточными таблетками это может вызывать нежелательную беременность, в других случаях — просто отсутствие результата. По некоторым оценкам, в 50% процентах случаев в США пациенты не следуют предписаниям, поэтому велика вероятность того, что они примут только половину таблеток. Это оказывает огромное воздействие на концентрацию лекарства в теле пациента. Этот эффект гораздо больше, чем многие из тех, что достигаются за счет фармакогеномики. Поэтому, если вы врач и вы хотите добиться наилучших возможных результатов лечения, следует ли вам провести дорогостоящий генетический тест, чтобы узнать специфические особенности усвояемости лекарственных средств, или же стоит разобраться, что мешает пациентам принимать таблетки регулярно, и попытаться обговорить эту проблему, чтобы исправить ситуацию? Я подозреваю, что последнее может принести больше пользы здравоохранению, чем огромные средства, которые мы сейчас инвестируем в фармакогеномику.

postnauka.ru

24.11.2015
просмотров 1604

Приложение Doctor.kz


Быстро найти врача и клинику
Записаться на прием к врачу
Скачать: Google PlayApp Store