Применение комбинированного режима дермотензии в лечении обширных дефектов кожи, в том числе и облысений, для растяжения кожи после мастэктомии
Подобная методика позволила нам избежать многочисленных осложнений, сопутствующих традиционным оперативным вмешательствам, и добиться хороших косметических и функциональных результатов.
Установлено, что высокая интенсивность растяжения 6 мм\\сут и более сопровождается разрывами во всех слоях кожи, повреждением мелких сосудов с кровоизлияниями. Толщина кожи уменьшается на 60 % от исходной величины, что приводит иногда к отсутствию эпидермиса и развитию грануляций. Коллагеновые волокна дермы приобретают направление, параллельное поверхности кожи. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются деструктивные изменения росткового слоя клеток. При средней интенсивности наращивания пластического материала 5 мм\\сут и менее реакция кожи была такова: толщина уменьшалась на менее, чем 50% от исходного, однако в то же время увеличивалось количество капиллярных петель в структурах эпидермиса и дермы, что свидетельствует об активизации камбиальной функции базального слоя кожи.
Для растяжения мягких тканей мы использовали цилиндрические тканевые латексные эндоэкспандеры российского производства объемом от 100 до 1000 мл. Объем экспандера зависел от площади дефекта и его локализации. На основании анализа полученных данных нами разработан оптимальный комбинированный метод дермотензии, который позволил получать донорскую кожу за сроки в 1,5 раза меньшие, чем при традиционном введении.
Экспандеры имплантировали под кожу больных, причем уровень имплантации зависел от места расположения рубцового дефекта. Имплантация производилась через разрезы длиной до 3-4 см поперек приемного канала. Затем формировали карманы, размеры которых равнялись площади основания экспандера. Тщательно производили гемостаз, поскольку это являлось залогом успешного окончания операции. Устанавливали активные дренажи. Количество дренажей зависело от объема изделия. В конце операции вводили жидкость
до 20-25 % от максимального объема. Затем в послеоперационном периоде после снятия швов экспандеры наполняли жидкостью от 10 до 50% их объема с различными интервалами. Средний темп введения использовался первую неделю. На 20 день после операции темп введения жидкости увеличился до быстрого. Критериями достаточности объема служили: цвет кожных покровов, боль при введении. Периодически во время растяжения кожи нами был апробирован японский метод дермотензии, заключающийся в отсасывании жидкости после гипервведения. Такая методика способствовала тренировке лоскута и его подготовке к ишемии. Вокруг имплантированного экспандера капсула начинала формироваться на 7-10 сутки после операции.
По завершении дермотензии измеряли ширину и длину кожного купола и по специальной формуле рассчитывали полезный прирост кожи. Макроскопически материал не отличался от окружающих тканей, однако кожа была достоверно тоньше. Если лоскуты, полученные после быстрого темпа введения, сокращались на 30%, то при комбинированном методе лоскуты сокращались не более, чем на 10%. Следовательно, ежедневное введение способствует растяжению именно кожи, тогда как комбинация среднего и быстрого темпов благоприятствует изменению биологических возможностей ткани на уровне клеточных и волокнистых элементов. При применении пластического материала, полученного путем дермотензии нам удавалось закрыть раневые дефекты площадью до 400-500 см2 при объеме экспандера до 1 литра. В нескольких случаях при обширных дефектах использовали несколько экспандеров, вводимых в разные полости вокруг рубцов. Таким образом запас донорской кожи увеличивался в несколько раз, и площадь замещаемых дефектов также пропорционально увеличивалась.
Послеоперационные осложнения встречались у 5 % больных в виде нарушения кровообращения и дальнейшего пролежня над местом наибольшего растяжения кожи. У части больных были проведены дополнительные оперативные вмешательства, у части осложнения ликвидированы консервативным путем.
Достоинствами дермотензионного пластического материала явились его структурная полноценность, сохранение иннервации и кровоснабжения, хорошая адаптация к поверхности раны, устойчивость к операционной травме.
Как показали, дальнейшие исследования через 1,5-2 месяца после реплантации такого лоскута структурные соотношения эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки достигают дооперационных значений.
Цой В.К., Цой Д.К.
Научный центр педиатрии и детской хирургии, Алматы.
