Ищете врача или клинику? Поможем найти!

Аменорея

Аменорея

Аменорея

Менструация представляет собой самопроизвольную периодическую десквамацию поверхностного слоя слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Ежемесячный цикл роста и отторжения функционального слоя эндометрия регулируется сложными; механизмами с участием рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропинов гипофиза и гормонов яичников. Различные нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища или наружных половых органов могут вызывать аномалию менструального цикла и аменорею.

При овуляторном менструальном цикле влагалищные выделения наблюдаются через каждые 24—35 дней и продолжаются от 2 до 8 дней.

Однако после наступления полового созревания, в расцвете детородной функции и перед менопаузой ановуляторные циклы с редкими менструациями встречаются настолько часто, что об аменорее приходится говорить лишь в тех. случаях, когда у больной не было менструаций в течение 3 мес. Аменорея на протяжении 3 и более сроков нормального цикла, у женщины, которая раньше менструировала, называется вторичной аменореей. Термин «первичная аменорея» обозначает отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей.

Хотя аменорея часто бывает физиологической, например при беременности, отсутствие месячных может указывать на какую-либо дисфункцию женской половой сферы и поэтому требует тщательной оценки. С помощью систематического обследования можно, как правило, быстро и без особых затрат установить причину аменореи. В большинстве случаев для установления причин заболевания бывает достаточно двух-трех посещений врача, нескольких анализов и диагностических процедур.

Распространенность аменореи

Аменорея занимает 94-е место среди заболеваний, с которыми чаще всего сталкивается семейный врач. Однако эта цифра не совсем правильно отражает важность проблемы, ведь отсутствие менструаций — тревожный симптом лишь для ограниченной группы населения, а именно для женщин от 16 до 40 лет. Распространенность   заболевания   весьма   значительна,   если  судить по докладу, из которого следует, что основной жалобой у 11 % студенток,   обследованных   в университетском   центре здравоохранения, была нерегулярность или отсутствие месячных. Согласно другому исследованию, вторичная аменорея  встречалась на протяжении года у 3,3 % молодых женщин.

Причины аменореи

Существует насколько классификаций аменореи. Чтобы обеспечить наиболее правильный подход к лечению больной с первичным или вторичным отсутствием менструаций, следует помнить  3 главных типах аменореи. В первую очередь следует исключить физиологические причины аменореи. Если их нет, необходимо исключить анатомическую патологию. И лишь после этого следует искать генетические и эндокринологические причины.

Физиологические причины

Физиологическая задержка. Начинающийся рост грудных желез и волос на лобке, первый признак полового созревания, как правило отмечается примерно в возрасте 11,5 лет, приблизительно еще через год появляются первые менструации. Начинающееся формирование молочных желез сочетается с ускорением роста, и максимальное прибавление в росте в единицу времени отмечается за полгода до начала менструаций. Менархе у девушек составляет в среднем 12,5—13 лет.

После наступления месячных рост заметно замедляется, последующее увеличение  длины тела   у большинства девушек  редко превышает 10 см. Несмотря на то, что время появления вторичных половых признаков и наступления менструаций значительно колеблется, допустимый предел можно установить прибавлением или вычитанием 3 лет из среднего возраста. На задержку в половом .созревании указывает не начавшееся к 14 годам формирование грудных желез и отсутствие волос на лобке, не наступившие до 16 лет менструации или их отсутствие в течение 3 лет после начала формирования грудных желез.

Имеются убедительные доказательства того, что на сроки полового созревания и менархе в значительной мере влияет масса тела [9]. К моменту начала менструаций масса тела большинства молодых женщин составляет не менее 90 % от расчетного для их роста и, как правило, превышает 40 кг. Полные девушки, достигшие этой критической массы тела в более юном возрасте, начинают менструировать раньше, чем худые. Хорошее питание и увеличение средней массы тела может быть причиной более раннего среднего менархе, что наблюдается в последнее десятилетие во многих промышленно развитых странах.

Беременность и лактация. Беременность — самая распространенная причина вторичной аменореи, а иногда и первичной. У большинства нелактирующих женщин менструации восстанавливаются через 2 мес. после родов, а у 90% из них не позднее 3 мес. после рождения ребенка. В то же время у женщин, которые кормят грудью, аменорея часто продолжается до 10 месяцев и более. Так как продолжительность аменореи на фоне лактации может быть различной, отсутствие месячных у кормящей матери следует считать физиологическим.

Менопауза. Возрастные пределы нормального наступления менопаузы значительно шире, чем сроки наступления первой менструации. В среднем менопауза наступает приблизительно в 50 лет, но спонтанное прекращение менструаций может произойти на 10 лет раньше или позже. После 40 лет аменорею обычно считают физиологической.

Анатомические причины

В отсутствие генетических или эндокринных заболеваний чисто анатомические причины аменореи встречаются редко. Первичная аменорея может быть вызвана заращением девственной плевы, сращением половых губ, поперечной перегородкой влагалища и аплазией влагалища. Вторичная аменорея может быть следствием разрушения эндометрия в результате инфекционных заболеваний, например туберкулеза, или, чаще, как следствие выскабливания матки после родов или с целью прерывания беременности. Если после этого не происходит регенерация эндометрия, развивается аменорея, в матке могут возникнуть рубцы, приводящие к образованию спаек, облитерирующих полость матки (синдром Ашермана).

Генетические и эндокринные причины

Нарушения функции гипоталамуса. Почти в четверти всех случаев аменорея сочетается со снижением массы тела или с уменьшением количества жировой клетчатки. Аменорею, при которой наблюдается снижение массы тела, объясняют дисфункцией гипоталамуса, однако действительный механизм этого явления неясен. Обычно аменорея возникает вслед за уменьшением массы тела, но у больных с развившейся впоследствии нервной анорексией описаны случаи аменореи, предшествовавшей снижению массы тела.

При аменорее, сопровождающей физические нагрузки и хронические заболевания, тоже отмечается потеря массы тела. Гипоталамогипофизарная функция может нарушаться и при чрезмерной тучности. У женщин с выраженным ожирением могут отсутствовать овуляции, что ведет к олигоменорее и, иногда, к аменорее. У некоторых из них менструации восстанавливаются при понижении   массы тела.

Аменоред может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее. Кроме того, изредка встречается изолированный дефицит гонадотропинов, обычно вследствие отсутствия или недостатка секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса.

Возможен дефицит лютеинизирующего (ЛГ) или фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза или обоих одновременно. Стресс, который также считают причиной аменореи, может вызывать изменения функции гипоталамуса. Полагают, что многие случаи аменореи неясной этиологии обусловлены гипоталамуссом.

Гипофизарные расстройства. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15—20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25—75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус —  гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому   и синдром «пустого турецкого седла».

Дисфункция яичников. Аменорея может вызываться дисфункцией яичника как с низким, так и с высоким содержанием андрогенов и эстрогенов. При дисгенезии яичников выделение эстрогенов столь ничтожно, что вторичные половые признаки не формируются, слизистая оболочка матки не получает достаточной стимуляции и менструация не наступает.

Аплазия яичников часто ассоциируется с кариотипом 45Х, но встречается и при нормальном кариотипе 46ХХ, а также при других нарушениях кариотипа, в том числе 45Х/46ХХ; 45X/46Xi (Xq) и 46XY [20].

Нарушения менструального цикла, в том числе аменорея, нередко отмечаются у больных с поликистозом яичников (синдром Штейна—Левенталя). У них часто наблюдается ановуляция, которая может быть вызвана воздействием эстрогенов и андрогенов яичников на гипоталамо-гипофизарную регуляцию секреции гонадотропинов. У 25 % больных с этим заболеванием» имеет место повышение уровня пролактина.

Больные с генетической патологией — тестикулярной феминизацией, обычно обращаются к врачу по поводу аменореи. Хотя по генотипу 46XY и содержанию тестостерона такие больные — мужчины, фенотипически они безусловно являются женщинами. Феминизация у них объясняется нечувствительностью тканей к андрогенам, которая чаще всего вызвана дефицитом внутриклеточных рецепторных белков, специфических для тестостерона и дигидротестостерона.

Заболевания надпочечников. Довольно редко первичная и вторичная аменорея бывают обусловлены патологией надпочечников. У женщин с недостаточностью фермента 17-гидроксилазы содержание эстрогенов ниже нормы, в результате чего не формируются вторичные половые признаки и отсутствуют менструации. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечников, развивающейся в связи с недостаточностью ферментов 21- или 11-р-гидроксилазы, могут страдать аменореей и гирсутизмом вследствие избытка андрогенов. Аменорея отмечается также у больных с синдромом Кушинга.

Дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла могут быть связаны с гипотиреозом. Для лиц, страдающих первичной недостаточностью щитовидной железы, более характерны беспорядочные обильные кровотечения, чем длительная аменорея. Отсутствие менструаций чаще указывает на гипотиреоз, связанный с недостаточностью гипофиза.

Прием лекарственных препаратов

Прием лекарственных препаратов может вызвать аменорею за счет целого ряда механизмов. Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи.

Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия. Многие больные при появлении аменореи меняют препарат или вообще прекращают его использование, в противном случае аменорея может продолжаться в течение воет срока приема низкоэстрогенных препаратов. Описаны многочисленные случаи, когда аменорея наблюдалась после отмены таблеток.

Доказать связь аменореи с предшествовавшим приемом контрацептивов довольно трудно, так как в большинстве исследований не использовались контрольные группы, а в части контролируемых исследований статистически достоверной связи выявить не удалось.

Значение аменореи

К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений. С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее, каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.

Анамнез аменореи

Анамнез общий. Методика сбора анамнеза зависит от того, были ли раньше у больной менструации. Так, при первичной аменорее, опрашивая бальную, особое внимание следует уделить выяснению ежегодного увеличения роста больной, а также сроков достижения определенных стадий развития. Очень полезно обратиться к схеме увеличения роста, так как максимальная прибавка в росте обычно наблюдается за полгода до наступления первой менструации и большинство девушек в год, предшествующий менархе, прибавляют в росте 5—9 см.

В случае вторичной аменореи первостепенное значение приобретают сведения о характере менструального цикла до начала болезни. Следует выяснить, в каком возрасте появились первые менструации, какова была продолжительность цикла, длительность и количество выделений, а также точную дату последней менструации. Необходимо уточнить, рожала ли больная, особенно отметить время последних родов, а также наличие лактации и ее продолжительность. Важно также узнать, не было ли у больной выкидышей или выскабливаний полости матки.

Следующий этап опроса относится к наиболее вероятным причинам аменореи, которые включают беременность, нарушения гипоталамо-гипофизарной функции, связанные с изменением массы тела или употреблением лекарств. Следует выяснить, каким способом контрацепции пользуется больная и не ощущает ли она ранние симптомы беременности, такие как нагрубание или увеличение молочных желез, тошноту, появление пигментации на лице. Если у больных с первичной аменореей грудные железы развиты нормально, им следует задать те же вопросы, так как при нормальном развитии грудных желез можно предположить, что в яичниках происходит секреция эстрогенов и, следовательно, беременность не исключена.

Большое значение имеют изменение массы тела и уровень физических нагрузок. У спортсменок, которые имеют сравнительно небольшое количество подкожной жировой клетчатки, часто отмечаются нерегулярные менструации или аменорея. Например, у балерин, как правило, имеющих очень небольшой вес при высоких физических нагрузках, нередко наблюдается задержка менархе и вторичная аменорея. Аменорее особенно подвержены спортсменки, имевшие раньше нарушения менструального цикла или задержку менархе; а также совсем юные девушки в стрессовых ситуациях. Часто менструации возобновляются при восстановлении массы тела или уменьшении физических нагрузок.

Чтобы исключить сопутствующие заболевания и уточнить причину аменореи, следует расспросить больную, не изменилась ли у нее чувствительность к воздействию жары или холода, не отмечала ли она нарушении роста волос и ногтей, состояния кожного покрова, не беспокоят ли умственное или физическое утомление (гипотиреоз), округление или отечность лица (гипотиреоз, болезнь Кушинга), неспособности концентрировать внимание на чем-либо (гипотиреоз), головные боли (опухоль гипофиза), нарушения обоняния (гипогонадотропный гидогонадизм, синдром Кальмана), колики в животе (заращенная девственная плева), а также приливы жара (менопауза).

Семейный анамнез. Считается, что семейный анамнез позволяет судить о вероятности задержки менархе у девушек. На самом деле он не имеет особого значения. Тем не менее данные семенного анамнеза собираются для полноты картины, так как существует соответствие в сроках наступления первой менструации у матери и дочери. Это соответствие скорее объясняется семейной предрасположенностью к определенной массе тела, чем другими генетическими или наследственными факторами, способными  оказать влияние  на сроки  полового созревания.

Социальный анамнез. Стрессовые ситуации могут вызывать нерегулярные менструации и, иногда, аменорею. Причиной нарушения менструальной функции может быть потеря в весе.

Ранее перенесенные заболевания. Следует спросить больную, не было ли у нее саркоидоза, так как это заболевание могло непосредственно затронуть гипоталамус и тем самым вызвать недостаточность гонадотропин-рилизинг-гормона и других гормонов. Следует выяснить наличие других хронических заболеваний, так как снижение массы тела, связанное с ними, может быть причиной нарушения функции гипоталамуса и аменореи. Описан любопытный случай, когда задержка менструации была вызвана полиомиелитом и мигренью, случае овариэктомии и облучения яичников причина аменореи настолько очевидна, что маловероятно, чтобы после значительной дозы облучения тазовой области или серьезной операции на органах таза больные не сознавали, с чем связано отсутствие менструаций.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Ниже приводятся вопросы, имеющие принципиальное значение при сборе анамнеза:

1. Допускаете ли Вы, что беременны? Какими способами предохранения беременности Вы пользуетесь? Как при первом посещении врача, так и при последующих визитах возможность беременности не должна исключаться. Это самая распространенная причина аменореи.

2. Отмечали ли Вы в последнее время изменения массы тела? Если да, то какие? Потеря массы 1тела, особенно связанная с физическими нагрузками, — очень распространенная причина аменореи. Отмечается также связь между развитием аменореи и избыточной массой тела.

3. Отмечали ли Вы у себя какие-либо выделения из соска? Галакторея, вызванная повышенным уровнем пролактина в крови, может быть связана с аденомой гипофиза или употреблением лекарственных препаратов, но может не иметь определенной причины.
4. Какие лекарственные препараты Вы употребляете? Принимали ли Вы какие-либо лекарства в тот месяц, когда у Вас прекратились менструации, если да, то какие? Производные фенотиазина, гипотензивные, противозачаточные препараты и прогестерон (внутримышечные инъекции) относятся к лекарственным средствам, употребление которых нередко ведет к нарушениям менструального цикла и аменорее.
5. Отмечаете ли Вы более интенсивное оволосение тела? Положительный ответ позволяет предположить заболевания яичников или надпочечников,
6. При первичной аменорее следует выяснить, в каком возрасте началось формирование , молочных желез, появились волосы на лобке и в подмышечных впадинах, отмечался наиболее интенсивный рост тела. Развитие вторичных половых признаков говорит скорее о том, что причину первичной аменореи следует искать не в патологии яичников, хотя наличие вторичных половых признаков и не исключает полностью первичного нарушения их функции.

Физикальное обследование

Физикальное обследование направлено на выявление анатомических причин аменореи, установление степени развития вторичных половых признаков у больных с первичной аменореей и может помочь обнаружить основное генетическое или системное заболевание, вызвавшее аменорею.

Возможные результаты физикального исследования и их диагностическое значение приведены в таблице.

Клинические симптомы и их значение для диагностики аменореи

 

Клинические показатели

Характер изменений

Предполагаемое заболевание (я)

Рост

Менее 147 см

Синдром Тернера

Масса тела

Менее 90% от расчетного по росту

Дисфункция гипоталамуса

Артериальное давление

Повышено

Врожденная гиперплазия надпочечников, синдромы Кушинга или Тернера

Кожа

Желтоватая    или бледная

Гипотиреоз, почечная недостаточность

 

Сухая, утолщенная

Гипотиреоз

Молочные железы

Не развиты Галакторея

Отсутствие или значительное снижение уровня эстрогенов в крови

Гиперпролактинемия

Оволосение на лобке

Отсутствует

Тестикулярная феминизация, гипофизарная недостаточность

 

Редкое

Синдром Тернера, гипофизарная недостаточность

 

По мужскому типу или ромбовидное

Поликистоз яичников, врожденная гиперплазия надпочечников, другие заболевания надпочечников

Влагалищное    исследование

Влагалище не видно

Сращение половых губ, аплазия влагалища, ненарушенная девственная плева

 

Увеличение клитора

Повышенный уровень андрогенов

 

Шейка   матки   не видна

Аплазия матки, поперечная перегородка влагалища

 

Шейка матки цианотична, гиперемирована

Беременность

 

Матка увеличена

Беременность

Рефлексы

Тарпидность сухожильных рефлексов

Гипотиреоз

 

Оценка и диагностический подход - Аменорея

В таблице приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.

Наиболее распространенные причины аменореи

Причина

Клинические и лабораторные признаки

Физиологические

Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше или через 3 года после развития молочных желез

Задержка наступления менструаций

Масса тела менее 90% от расчетной по росту

Отрицательный результат проб на беременность

Показатели пролактина, индекс свободного тироксина, ФСГ, ЛГ, рентгенография турецкого седла, исследование кариотипа — все в норме

Беременность

Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утомляемость, нагрубание молочных желез

Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемия шейки матки, пигментация на лице

Положительный результат проб на беременность

Лактация

Недавние роды или беременность

 

Галакторея

 

Лабораторные анализы не нужны

Менопауза

Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессонница, эмоциональная лабильность

 

Сухость входа во влагалище

 

Повышение уровня ФСГ и ЛГ

Анатомические

 

Закупорка половых путей

Устанавливается гари клиническом обследовании

Пороки развития влагалища или матки

Устанавливаются три клиническом обследовании

Повреждения эндометрия

Наличие в анамнезе выскабливания полости матки, особенно после родов или выкидыша, туберкулез в анамнезе, отсутствие кровотечения после пробного курса лечения эстрогенами и прогестероном

 

Генетические или эндокринные

Уровень ФСГ ЛГ в норме

Синдром Тернера

Рост не более 147 см, неразвитые молочные железы, (редкое оволосение на лобке, низкая граница роста волос на лбу, «перепончатая» шея, расширенная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низкорасположенные уши, множественные невусы, высокое небо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях, Х-образные ноги

Дисгенезия     половых желез при нормальном кариотипе

Кариотип 45Х

Препубертатное состояние, отсутствие соматических аномалий

Кариотип 46ХХ

Тестикулярная    феминизация

Часто высокий рост, нормальное развитие молочных желез, отсутствие волос на лобке я матки, иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко)

Уровень тестостерона, характерный для мужчин

Кариотип 46XY

Недостаточность   яичников

Приливы
Повышение уровня ФСГ и ЛГ

Поликистоз яичников

Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность.

Увеличение яичников

Опухоль гипофиза

Если опухоль развивается до полового созревания: низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид по сравнению с реальным возрастом

Если опухоль развивается после полового созревания: редкие волосы на лобке, патология турецкого седла при рентгенографии или компьютерной томографии, нарушения полей зрения

Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ и гормона роста, повышение уровня пролактина

Послеродовой некроз
гипофиза

Наличие в анамнезе кровотечения во время родов;
артериальная гипотензия,   отсутствие лактации
после родов

Редкие волосы на лобке, клинические симптомы
гипотиреоза

Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ, гормона роста и пролактина,   рентгенологическая   и   томографическая картина турецкого седла нормальные

Синдром «пустого» турецкого седла

Неоднократные роды в анамнезе, тучность
Патология турецкого седла при рентгенографии и-
компьютерной томографии

Гиперпролактинемия

Галакторея

 

Возможны как норма, так и патология, в области турецкого седла при рентгенографии и томографии.

Прочие  гипоталамические причины

Похудание, интенсивные физические нагрузки, саркоидоз, в анамнезе

 

Клинические проявления саркоидоза

Первичный гипотиреоидиэм

Психическая и интеллектуальная заторможенность, непереносимость холода, запоры,   одутловатое  лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный  отек, бледность кожи

 

Снижение уровня Т4, поглощения Т3, индекса свободного тироксина, повышение уровня ТТГ

Врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 21-  или   11 -В-
гидроксилазы)

Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление, увеличение клитора, развитая
мускулатура, невысокий рост
Повышение уровня 17-кетостероидов  и  прегнантриола, супрессия 17-кетостероидов глюкокортикоидами

Синдром Кушинга

Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразное лицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм

Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии снижения уровня кортизола плазмы при назначении 8 доз дексаметазона до 0,5 мг через б ч

Лекарственные  препараты

Недавний прием противозачаточных препаратов, Производных фенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств

Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2). 

Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования   у больной с первичной аменореей важно определить уровень секреции эндогенных эстрогенов. О нем можно судить по степени развития молочных желез, количестве волос на лобке, динамике роста тела.

При нормальном половом развитии следует прицельно искать признаки беременности и гиперпролактинемии, наиболее частых причин вторичной аменореи. Чтобы исключить ранний срок беременности, делают пробу с плазмой крови, потому что проба с мочой в первые 4 нед. беременности и даже позднее может быть отрицательной и на нее не следует полагаться.

Если при осмотре влагалища видна шейка матки, можно исключить большую часть анатомических причин аменореи. Кровотечение при отмене курса прогестерона или эстрогенных препаратов с прогестероном подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции. Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций.

Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать в дефиците эндогенных эстрогенов. Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и Л Г означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.

Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения (кариотида  и содержания ФСГ и Л Г. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ); при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла.

В некоторых медицинских центрах при «оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается еще более широкое применение последней в будущем [29]. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла; этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в таблице 2.

Таблица 2. Пробы, применяемые при диагностике аменореи

Проба (ы)
Проба на наличие беременности

Показания
Важная проба, ее проводят в первую очередь при вторичной аменорее; показана также при первичной аменорее, если у больной развиты вторичные половые Признаки (например, молочные железы)

Определение уровня пролактана

Проводят всем больным с первичной или вторичной аменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровень пролактина (например, производные фенотиазина, пероральные контрацептивы)

Снимок в боковой проекции черепа, или аксиальный снимок турецкого седла

Показаны для оценки размера турецкого седла у больных с первичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактана и отсутствии других признаков,  указывающих  на причину. аменореи

Компьютерная томография турецкого седла

Высокий уровень гаролактина, рентгенологические признаки патологии турецкого седла, а также подозрение на повреждение мозга

Определение уровня 17-кетостероидов и тестостерона плазмы; проба на подавление дексметазоном

Гирсутизм

Определение уровня ФСГ и ЛГ

При первичной аменорее, если результаты всех предшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной не наступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Если недостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровень гонадотропинов окажется повышенным

Кариотип

При первичной аменорее и иногда при вторичной, если  предполагается хромосомная патология и повышен уровень ФСГ и ЛГ

Курс лечения медрокси-прогестероном внутрь по 10 мг в течение 5 дней

При вторичной аменорее для оценки уровня эндогенных эстрогенов. Если через 1—7 сут. после прекращения приема прогестерона возникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщен эндогенными эстрогенами и причиной аменореи является ановуляция, а не дефицит эстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов с прогестероном

Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемом медроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса

Если у больной с вторичной аменореей после курса прогестерона кровотечения не было, но оно возникло после курса эстрогенных препаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицит эстрогенов

Рис. 1. Диагностика первичной аменореи.

Рис. 2. Диагностика вторичной аменореи.

Оценка первичной и вторичной аменореи проводится в несколько этапов. Если анамнез и объективное обследование не  обнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4. В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму черепа, либо обычную или компьютерную томографию. 

В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами. Иногда диагноз ставится на основании исследования кариотипа. Обследование «проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15%.

lekmed.ru

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

27.08.2012
просмотров 7989